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心肌梗死的心电图诊断 心肌梗塞心电图( 二 )


近年来，由于急性心肌梗死的及时诊断和治疗(尤其是溶栓和介入治疗)，加速了病情的演变，整个病程明显缩短 。
第三节心肌梗死的定位诊断
除超急性心肌梗死外，Q波心肌梗死的定位诊断主要依据其他时相心肌坏死的导联位置 。在超急性期，根据心肌缺血改变和损伤改变发生的导联位置，大致作出初步定位诊断 。
1.前间隔心肌梗死
指室间隔前部及相邻左心室前壁的心肌梗死 。心电图(图5-3-1)显示，异常Q波或QS波出现在V1、V2甚至V3，且正电极在前 。值得注意的是，即使V1~V3出现Q波，也是异常的 。
图5-3-1急性前间隔心肌梗死的心电图
二、前壁心肌梗死(前壁心肌梗死)
是指左心室前壁的梗塞，其解剖位置位于左前 。心电图(图5-3-2)显示异常的Q波或QS波出现在V3和V4，正电极位于左前位置 。如果梗死面积较大，可扩散至V5或V2；当梗死面积较小时，上述导联仅产生R波增量不足或异常Q波序列 。
图5-3-2陈旧性前壁心肌梗死的心电图
三、侧壁心肌梗塞(lateral myocardial infarction)
指左心室外侧壁梗死，解剖位置在左侧 。如果高侧壁心肌梗死是指局限于左心室侧壁近基底部的梗死，其解剖位置位于左上方 。而侧壁和高侧壁的心肌梗死很少单独出现 。心电图(图5-3-3)显示左侧正电极I、V5 ~ V6出现异常Q波或QS波 。如果梗死面积较大，不仅会影响左侧所有带正电极的导联，还会影响aVL 。当梗塞面积较小时，只有上述部分导联受到影响 。如果梗塞区局限于高侧壁，异常Q波只能出现在aVL和ⅰ 。为了检测侧壁心肌梗死的程度，可以取V5 ~ V7的上或下肋间心电图 。
图5-3-3急性(上升)和亚急性(下降)侧壁心肌梗死的心电图
四、广泛前壁心肌梗死(广泛前壁心肌梗死)
是指室间隔前半部、左心室前壁和侧壁的心肌梗死 。由于梗死范围广，容易伴有脑室内阻滞 。心电图(图5-3-4)同时显示前间隔壁、前壁和侧壁心肌梗死的心电图，V1 ~ V6、ⅰ、aVL出现异常Q波或QS波 。
图5-3-4急性广泛前壁心肌梗死的心电图
五、下壁心肌梗塞(下壁心肌梗塞)
指左心室下壁心肌梗死，常累及室间隔后半部心肌 。心电图(图5-3-5)显示异常Q波或QS波出现在导联II、III和aVF中至少两个电极正下方，其中III最易受影响(梗塞面积较小时可产生异常Q波)，而II受影响较小(梗塞面积较大时才出现异常Q波) 。
图5-3-5急性下壁心肌梗死的心电图
六、后壁心肌梗死(真性后壁心肌梗死)
是指左心室后壁或后部的心肌梗死，临床少见，常伴有下壁或侧壁的心肌梗死 。心电图(图5-3-6)显示:V7 ~ V9导联出现异常Q波或QS波，正极在后；在正电极前方的V1~V3导联上有高而宽的R波 。R波时间≥ 0.04s，可呈切迹状或钝性，S波变浅或消失，R/S≥1.0 。
图5-3-6前后壁心肌梗死心电图(左侧V7、V8、V9为急性，右侧V7、V8、V9为亚急性)
七 。心内膜下心肌梗塞()
是指心内膜下部的心肌梗死，坏死面积不超过心室壁厚度的内1/3或1/2 。这是非穿透性心肌梗塞，所以心电图不能显示心肌坏死 。临床表现和血心肌酶谱均符合心肌梗死的演变 。
心电图表现(图5-3-7)有:
①除aVR和V1外，大部分常规导联或胸导联ST段缺血，下降≥ 0.1 mV，T波对称性深度倒置≥ 0.30 ~ 0.50 mV，症状发作后持续一周以上；
②无病理性Q波或QS波，但相应导联R波电压明显下降；
③缺血性ST-T带变化逐渐恢复正常，与心肌梗死的演变相一致；
④必须排除其他引起T波深度倒置的疾病，如肥厚型心肌病、急性脑血管意外等 。
图5-3-7急性心内膜下心肌梗死的心电图
八、复合性心肌梗塞(多发性心肌梗塞)
是指左心室多个部位的心肌梗死，其心电图表现可同时有不同部位心肌梗死的表现 。比如前壁心肌梗死可以同时具有前壁和侧壁心肌梗死的特征；下后壁心肌梗死可同时具有下壁和后壁心肌梗死的特征(图5-3-8) 。前壁心肌梗死和后壁心肌梗死同时发生时，两者的异常向量可以相互抵消，相互合成，或者只显示病变严重一侧的心肌梗死特征 。
图5-3-8急性前壁和陈旧性下壁心肌梗死的心电图(V2导联电压5毫米= 1毫伏)
九、右心室心肌梗死(右心室心肌梗死)
少见，常与左心室下壁等心肌梗死并存 。有作者报道其发病率占心肌梗死的2% ~ 3% 。心电图表现(图5-3-9)如下:① V3R ~ V7R ST段抬高≥0.10mV，其中V4R ST段抬高的诊断价值最大；②V1为rS波型，而V3R~V7R为Qr或QS型，Q波时间≥ 0.03s，Q波电压≥r/3；③易伴有房室传导阻滞、右束支传导阻滞等心律失常 。


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