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医学界心血管频道|剂量翻倍 or 联合治疗？这类病例这样降脂！


这是一例来自基层的血脂异常老年病例 ， 基线血脂较高 ， 给予了氟伐他汀+依折麦布降脂治疗 ， 获得了很好的结果 ， 提示目前在基层医院 ， 降脂治疗的理念也是与时俱进的 。
点评专家
医学界心血管频道|剂量翻倍 or 联合治疗？这类病例这样降脂！
本文插图

吴文焰 教授
福州市第二医院内分泌科主任医师 ， 曾在日本京都大学医学部学习 ， 长期从事内分泌临床工作 ， 擅长于糖尿病、高脂血症、甲状腺疾病、内分泌性高血压、痛风、骨质疏松等内分泌及代谢疾病的诊治 。 目前担任福州市糖尿病学分会副主任委员、福建省糖尿病学分会委员、福建省内分泌学分会委员、福建省骨质疏松学分会委员 。
选择剂量翻倍还是联合治疗？指南推荐……
目前各国指南对于血脂目标日趋严格 ， 《2019年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）血脂管理指南》[1]甚至将极高危人群的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标下调至1.4 mmol/L ， 同时提出了LDL-C从基线降低至少50％的“双达标”目标 。 心血管疾病高危人群的目标也下调至LDL-C＜1.8 mmol/L和从基线水平减少超过50%的双达标 。
为了达到严格的降脂目标 ， 如何制定降脂策略是我们面临的问题：是他汀剂量翻倍？还是联合治疗？
他汀的“6”效应广为人所熟知 ， 剂量翻倍 ， LDL-C仅进一步下降6% ， 而肝脏损伤、肌肉疼痛等不良反应风险却大幅上升 ， 因此选择翻倍他汀不是最佳选择 。
基于中国人群接受汀药物治疗的肌痛和肝酶升高（＞正常值上限３倍）的风险远远高于欧洲人群[2] ， 中等强度他汀是中国成人血脂异常防治指南推荐的优选他汀 ， 可以使LDL-C降低25%~50% 。
那么 ， 应用此类他汀如何达到降脂目标？
FOURIER研究[3]和ODYSSEY OUTCOMES研究[4]等联合降脂治疗的相关研究已经给了我们启示 ， 中等强度他汀联合胆固醇吸收抑制剂、前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂等 ， 可以显著降低LDL-C水平 ， 降脂达标 。
为了保障联合治疗的安全性 ， 他汀选择也很重要 。 以氟伐他汀为例 ， 其为水溶性他汀 ， 不通过心血管治疗药物常经过的肝细胞色素P450酶（CYP）3A4途径代谢 ， 药物相互作用少 ， 安全性更高 。 单独应用即可使LDL-C降低38% ， 联合应用安全性良好 ， 值得优选 。
基层医院 ， 也能做好血脂管理
病例资料
（本病例由福州市台江区后州街道社区卫生服务中心何银香医生提供）
▎基本情况：患者 ， 女 ， 71岁 。 因“反复心悸2年余 ， 再发1个月”于2020年6月就诊 。
▎现病史：患者入院前2年余无明显诱因下突发心悸 ， 持续约数分钟不等 ， 经休息后可自行缓解 ， 无胸闷、胸痛 ， 无大汗淋漓、面色苍白、四肢湿冷 ， 无恶心、呕吐、头晕 、头痛 ， 无咳嗽、咳痰 ， 半月余前因“II期矽肺”就诊我院呼吸科 ， 心电图示阵发性房颤 。 今为进一步治疗 ， 门诊拟“冠心病 ， 阵发性房颤”收住我科 。
▎既往史：否认糖尿病、高血压病史 。 否认食物及药物过敏史 。
▎个人史及家族史：个人史无特殊 。 无高血压、糖尿病、血液病等家族遗传史 。
▎体格检查：体温36.5℃ ， 脉搏76次/分 ， 呼吸22次/分 ， 血压142/88mmHg 。 神清、喘息貌、端坐位、全身皮肤、黏膜无黄染及出血点 ， 浅表淋巴结未及肿大 ， 双肺呼吸音清晰 ， 双肺未闻及干湿性啰音 ， 无心包摩擦感 ， 心率76次/分、心律齐、心前区无隆起、心尖搏动不显见 。 双下肢轻度水肿 。
★ 辅助检查
▎实验室检查：血生化指标如下（图1） 。
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本文插图

图1患者入院血生化情况
▎颈动脉B超：双侧颈动脉内膜增厚伴多发斑块 ， 右侧锁骨下动脉多发斑块 ， 左侧锁骨下动脉内膜增厚 。


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