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眼健康管家|【权威发布】2020角膜缘干细胞缺乏管理的全球专家共识( 二 )


视力严重受累或伴有并发症的可以考虑手术治疗 ， 但不需要进行LSC移植 。 连续节段结膜上皮切除术可以对部分LSCD病人应用来去除侵入视轴的结膜上皮 ， 但其有上皮延迟愈合的风险 。 有严重角膜缘新生血管的病人 ， 羊膜可以帮助上皮化 。
2、IIB期和III期手术治疗
对于严重的LSCD治疗需要根据受累单侧或双侧进行选择 ， 在通过药物改善了患者眼表的情况下 ， 需要通过角膜干细胞移植来重建眼表 。
（1）单侧IIB期和III期手术治疗
首先考虑自体移植 ， 其可以避免异体移植的排斥问题和人工角膜的诸多并发症 。 常用的手术方式包括：结膜角膜缘自体移植/角膜缘自体移植（CLAU/KLAU）、间接体内培养自体角膜缘干细胞移植、单纯角膜缘上皮移植（SLET） 。 由于自体移植无排异问题 ， 其长期效果较好 。 CLAU由于会去除40%左右角膜缘 ， 可能会出现健康供体眼的医源性LSCD 。 间接体内培养自体角膜缘干细胞移植对供体LSC损失小 ， 但需要有资质培养LSC的实验室同时花费较高 。 SLET对健康眼损伤小同时花费小 ， 其长期效果还需要进一步观察 。
（2）双侧IIB期和III期手术治疗
双侧IIB期和III期患者常需要异体LSC移植 。 但若IIB期患者仍能找到残留LSC ， 间接体内培养自体角膜缘干细胞移植是首选 。 异体移植需要使用全身免疫抑制剂预防排异 。 结膜角膜缘异体移植/角膜缘异体移植（CLAL/KLAL）可以选择HLA全相合、部分相合、活体无相关的供者或未配对的尸体供者 ， 其失败的首要原因是移植物排斥 。 间接体内培养异体角膜缘干细胞移植同样也面临排斥问题 ， 需要长时间使用免疫抑制剂 。 培养口腔黏膜上皮细胞移植（COMET）是一种替代异体角膜LSC移植获得眼表稳定的方案 。 其能成功重建眼表、恢复视力并且减少免疫抑制药物的使用 。 COMET与LSC移植效果差异需要进一步研究 。 人工角膜可以用于LSCD患者的视力恢复 ， 但其复杂和侵入性较大的手术及眼内炎青光眼等并发生问题仍使其应用较少 。
3、手术治疗后的免疫抑制
异体移植后全身免疫抑制至关重要 ， 与风湿免疫科医生和移植医生密切合作使用全身激素和钙调磷酸酶抑制剂 。 同时预防巨细胞病毒和卡氏肺孢子虫的感染 。 研究显示恰当的免疫抑制可以得到长期的眼表稳定和成功的视力预后 。
4、LSC移植后视力重建
眼表重建后可以使用巩膜镜重建视力 。 若因角膜瘢痕引起视力差可以行光学PKP或DALK 。 对双侧病变可以考虑人工角膜改善视力 。 LSCD病人可能合并青光眼 ， 因此术后一定密切监测眼压 ， 与青光眼专家共同治疗青光眼 。
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