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全民医保，从“三败俱伤”到“台湾奇迹”

■本文选自《复旦金融评论》09期 《从“三败俱伤”到“台湾奇迹”——台湾全民医保背后的教训》■作者：朱恒鹏 中国社会科学院公共政策研究中心主任■公众号：复旦金融评论中国台湾医保体制的设计者在走了不少弯路后意识到 ， 行政部门、医界以及医师与病患之间冲突与对立的根源 。 解决的办法是“谁做主 ， 谁当家” ， 将医保决策权分享给医生职业群体 。 全民医保，从“三败俱伤”到“台湾奇迹”
朱恒鹏中国社会科学院公共政策研究中心主任全民医保，从“三败俱伤”到“台湾奇迹”
“看病难”问题一直是中国大陆百姓持续关注的热点话题 。 其实 ， 海峡对岸的我国台湾地区也曾饱受“看病难”问题困扰 。 但近年来 ， 通过建立全民医保体制 ， 台湾的医疗服务质量、宏微观医疗绩效以及患者满意度 ， 均居世界前列 。 2008年诺贝尔经济学奖得主保罗·克鲁格曼（Paul Krugman）更盛赞台湾全民医保堪称世界典范 。 追寻台湾医保制度建设的轨迹 ， 或可为大陆医疗改革提供一些值得镜鉴的思路 。全民医保，从“三败俱伤”到“台湾奇迹”
早期轨迹：“三败俱伤”的恶性循环中国台湾地区的医保发展历程大致如下：1950年产业工人的医保（台湾称之为劳保）开始建立 ， 1958年公职人员的医保（台湾称之为公保）建立 。 1980年代开始 ， 社会保险覆盖范围扩大到私立学校教职工以及公职人员和公立学校教职工家属；1985年农民医疗保险开始试点并于1989年在全岛推行 ， 此后参保人群不断扩展 ， 最终于1995年整合为全民医保 。 这些医疗保险均由台湾当局主导建立、筹资和经办 ， 也由行政部门负责 。 医保定点医疗机构 ， 台湾称为“健保特约机构” ， 也是先从公立医院建立 ， 而后至民营医院 ， 最后扩展到几乎所有医疗机构 。自开办劳保医疗开始 ， 台湾地区医保支付方式和支付标准就完全由台湾当局举办的医保管理机构制定 ， 实施全民医保前这项工作由“劳保局”负责 ， 此后由“健保局”负责 。 在此期间形成的医保支付制度具有三个显著特征：一是从按项目付费起步 ， 但各项目支付标准普遍偏低 ， 往往不足以覆盖医疗服务成本 。 形成这个结果的原因很简单 ， 在筹资长期维持在低水平的情况下 ， 台湾当局医保经办部门以控费为首要目标 ， 行政部门又缺乏足够的专业力量进行精细化设计并动态调整 ， 以简单粗暴方式压低医疗服务项目价格且长期不调整成为常态 。二是支付标准明显有利于大型公立医院（台湾称之为医学中心） ， 不管是住院支付还是门诊支付都是如此 。 起因是一些公立大医院自劳保起步时就拥有对医保部门的单独议价权（台湾称之为“个别洽定”） ， 发展到后来这种支付方式则显著有利于大型医疗机构 ， 不论公立、民营 。 对此 ， 经济学研究文献提供了另一种解释 ， 即正是这种医保支付方式促成了中国台湾地区的医院走向大型化和集团化 。 这个特征又引致三个后果：一是医疗资源配置明显失衡；二是分级诊疗体系被瓦解；三是大型医院医师和中小型医疗机构医师两个群体产生利益冲突 。三是行政集权化的医保部门尽管拥有独断性定价权 ， 却缺乏有效监控医疗机构、有效实施医事服务审查、有效控制服务量的能力 ， 导致医疗机构套保、骗保现象泛滥且长期化 。中国台湾地区医疗机构套保骗保的具体做法大致分为三类：第一类是浮报（overproduction） ， 即通常所说的过度医疗 ， 医疗机构做太多不必要的临床诊疗、检验、处置和用药等；第二类是不实申报（upcoding）或称“虚报” ， 即医疗机构实际给患者做的是低价项目 ， 却以高价项目申报医保支付；第三类是舞弊（fraud） ， 即医疗机构根本没有提供医疗服务 ， 却以编造的医疗记录申请医保支付 。可用门诊支付可以形象地说明上述问题 。 台湾医保在支付门诊费用时主要采取按人次支付方式 。 如上所述 ， 给高等级医院（教学医院和医疗中心）确定的支付标准远高于中小型医疗机构 ， 前者达到后者的七倍之多 ， 这使得同一个患者去高等级医院可以获得更高的医保支付 ， 能得到更多的设备检查和更昂贵的药品；而中小型医疗机构的支付标准则不足以进行足够的检查和获得高价药品 。 这种支付方式导致的后果是本应专注于疑难杂症危急重症的高等级医院热衷于发展普通门诊 ， 并以更高级的设备检查和更昂贵的药品吸引患者 ， 出现了大医院过度门诊现象；而中小型医疗机构包括诊所则通过分解门诊次数或与患者合谋虚报门诊次数的办法套取医保给付 ， 以弥补医保次均支付偏低的短板 。 这些现象累计在一起导致台湾地区人均门诊次数超过15次 ， 远高于经合组织（OECD）发达国家平均6次左右的水平 。 同时这一支付方式也导致中国台湾地区推行了30年的医药分离改革未能取到预期效果 ， 截至2018年 ， 台湾地区处方药依然有75%左右由医疗机构售出 ， 不但远高于欧美国家15%的水平 ， 也明显高于推行了医药分离改革的日本和韩国 。 这使得“以药养医”（台湾称之为“药价差”）问题成为中国台湾地区医疗行业顽疾 ， 至今不能有效消除 。


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