湘湘带你看社会|不用花大钱！三亚“区域医保总额预付+紧密型医联体”改革促优质医疗资源下沉基层，制度创新①丨家门口看病
自从三亚海棠湾去江林村（林旺南）社区卫生服务站挂上“解放军总医院海南医院海南省三亚市海棠区医联体”的牌子 ， 江林村村民生了病 ， 往市区大医院跑得少了 ， “这里环境好 ， 药也不贵 ， 跟大医院一样管用 ， 坐诊医生还都是专家 。 ”
这是海南推进紧密型医疗联合体建设 ， 落到百姓头上实实在在的改革成果 。
在三亚 ， 共组建了5家区域性紧密型医联体 ， 医联体内各医疗卫生机构在保持单位性质不变、隶属关系不变、财政补偿政策不变、政府投入方式不变“四不变”的前提下 ， 实行统一业务管理 ， 统一人员调配 ， 统一财务管理和统一绩效考核“四统一” 。 “区域医保总额预付+紧密型医联体”改革自2018年启动至今 ， 已显现出促进优质医疗资源下沉基层、降低患者医疗费用负担等改革效应 。
破局医疗资源两级分化
在三亚海棠区 ， 曾经有个怪现象：在方圆不到5公里范围内 ， 一边是人来人往的解放军总医院海南医院 ， 一边是门可罗雀的林旺卫生院 ， 当地许多村民若生病了 ， 两者都不选 ， 要往30公里外的市区医院跑 。 问起原因 ， 老百姓往往回答：解放军总医院海南医院收费肯定不便宜 。 而实际上 ， 该院对本地患者执行的一直是海南医保标准 。
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▲解放军总医院海南医院
但如何打破人们的固有观念 ， 将优质医疗资源下沉基层 ， 真正造福当地群众？
省卫健委体制改革处负责人表示 ， 三亚医疗资源两级分化比较严重 ， “市区内集中着多家大型三甲医院 ， 且民营医院发展较快 ， 但基层卫生机构力量薄弱 。 因而对于‘候鸟’较多的三亚而言 ， 急需探索一条把病人留在基层 ， 让病人少跑路的医改之路 。 ”该负责人说 ， 三亚市委、市政府在改革创新方面意识强烈 ， 且是海南第一批国家城市公立医院改革试点 ， 城乡医保整合完成较早 ， 改革基础好 。
在充分调研基础上 ， 结合三亚实际情况划分5个区 ， 根据地理分布设置了5个医联体牵头单位分片管理 ， 要求各牵头单位对辖区镇卫生院村卫生室全面托管 。 “这项改革2017年初步设计 ， 2018年形成方案 ， 2019年初正式实施 。 ”该负责人说 。
优质资源下沉造福患者
2019年3月1日 ， 三亚市“区域医保总额预付+紧密型医联体”正式实施 。 通过将区域内城乡居民基本医疗保险当年筹资总额提取风险调剂金后纳入医联体总预算 ， 将其转换成参保人头费（对应区域内每位参保人） ， 按区域实际参保人数测算各医联体预付基金 ， 分别交由各医联体牵头医院包干使用 ， 结余留用、超支不补、风险调剂 。
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▲在三亚市海棠区的江林村（林旺南）社区卫生服务站 ， 家庭医生唐蜜（左）正在为村民提供诊疗服务 。 封烁摄
运行以来 ， 改革效果已经显现：一是促进市级医院的优质医疗资源下沉 。 在主动控费的驱动下 ， 紧密型医联体内医院主动面向基层开展健康教育、家庭医生签约等 。 医联体内资源下沉 ， 开展人员帮扶、技术帮扶和设备帮扶 ， 提升基层总体医疗水平 。 二是进一步规范医疗服务行为 。 2019年共拨付基金1.22亿元 ， 牵头医院审核医保费用20.5万笔 ， 拒付不合理费用328.9万元 ， 较2018年的15.5万元有了大幅上升 。 三是降低了群众医疗费用负担 。 实施医保基金包干制 ， 促进各医联体牵头医院主动控制医保支出 ， 加强辖区内群众的健康管理 ， 通过重大疾病预防减少医保费用发生 ， 从而达到医保费用的合理结余 。
2018年 ， “海南省三亚市以医保支付方式改革为抓手推进紧密型医联体建设”的医改新模式获国务院通报表扬 ， 成为全省社会治理领域的制度创新案例 。 紧密型医联体的建设提高了海棠区基层医疗机构的诊疗水平 ， 使基层医疗机构可以开展常见病、多发病的防治 ， 如今已成为全省分级诊疗工作的新标杆 。
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