经济观察报|“开颅”重疾险理赔记：理赔难路上的是与非
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经济观察报采访人员王涵“2019年下半年查出颅内肿瘤 ， 开颅手术后通过线上理赔 ， 最终协议下来赔付70% 。 ”年仅27岁的朱亚告诉采访人员 。
朱亚来自浙江 ， 是一位购买短期重疾险的保险客户 ， 回顾理赔之路 ， 从申请理赔被拒到保险公司理赔 ， 她表示一波三折 ， 幸亏自己坚持下来 。
保险理赔这场没有硝烟的口水战似乎没有匿迹 ， 从盲信保险中介忽悠投保、到恶意退保黑产乱象、到保险理赔与否界定 ， “博弈”似乎一直发生在险企和投保人之间……
年中期间 ， 近20家寿险公司发布的2020年上半年年度理财报告展示了保险理赔“那点事儿” 。 经济观察报采访人员统计发现 ， 人寿、国寿、平安人寿、太保寿险、太平人寿、泰康人寿等公司公布的获赔率数据基本超过97% ， 甚至不少公司获赔率接近99%（小额） ， 线上化便利程度让平均理赔时效在1天左右 。 这就意味着100件理赔中 ， 至少有97件能够获得赔付 。
完美数字背后真的存在无法赔付的原因何在 ， 保险公司在条例下“应赔尽赔”了吗？那么剩余3%的投保人拒赔、公众存在理赔难的认知来源于哪？
互联网保险投顾蜗牛保险CEO尚萌萌在接受经济观察报采访人员采访时表示 ， “出现理赔难的绝大多数是在投保时未作出严格健康告知 ， 其次是销售人员夸大功能和理赔范围、因产品复杂性导致的条款理解偏差等原因 。 ”
【经济观察报|“开颅”重疾险理赔记：理赔难路上的是与非】朱亚“开颅”保险维权路
维权路上 ， 保险链条上的重要一关就是理赔门槛 。
2020年上半年寿险公司理赔报告出炉 ， 30家排名靠前的寿险保司中 ， 中国人寿理赔最多 ， 金额210亿 ， 理赔件数670万 ， 客户获赔率达到99.5% 。 平安人寿上半年赔付总额在151亿元 ， 赔付件数为169万件 。 太平洋人寿总赔付金额为72.3亿元 ， 赔付件数为112万件 ， 理赔获赔率为99.9%（小额） ， 太平人寿、人寿分别为34亿、30.49亿元；泰康人寿总赔付金额26.3亿元 ， 总赔付件数33.2万件 。 在重疾险理赔案例中 ， 恶性肿瘤占比最高在65%左右 。
朱亚是一名在杭州的互联网从业者 ， 平时大多“混迹”网络 。 在一次互联网保险广告营销中 ， 她购买了由微保推送的泰康短期重疾险“微医保·重疾险” ， 年费不高 ， 仅300元出头 ， 保额有50万 。 彼时的朱亚觉得保费不贵 ， 保重疾类目多 ， 就以“可有可无”的心态为自己购买首份重疾保单 。
但是在保单生效的多个月后 ， 朱亚在理发师提醒下发现自己颅骨侧边有一个不大的凸起 ， 引起了她的警觉 ， 后确诊为颅骨良性肿瘤 。 在医院进行开颅手术后记起了这份重疾险并提交相关理赔资料 。
朱亚对采访人员说：“理赔之路挺坎坷的 ， 首先保险公司以疾病编码不符 ， 称是颅骨肿瘤 ， 且不是脑内也非恶性肿瘤拒赔了 。 期间我向12378（银行保险消费投资维权热线）反映过两次 ， 第一次投诉是因为保险公司超时没有反馈结果 ， 第二次是在医疗险认定为重疾情况下再进行投诉 ， 幸亏我并没放弃对权益的维护 。 ”
让朱亚如此坚持维权的是 ， 她看到重疾险条款规定“因外伤而实施的颅脑手术是免责 ， 只有疾病导致的开颅手术 ， 才是重疾险保障范围 。 ”
在朱亚多次奔走维权中 ， 最终对方险企向权利人支付理赔额35万元（70%保额） ， 并在协议理赔款到账2日内撤销银保监投诉的理赔协议书中落幕 。
相比起来 ， 朱亚是幸运的 。
采访人员从中国银保监会消费者权益保护局公布的数据发现 ， 2019年涉及人身保险公司投诉中 ， 理赔纠纷占人身保险公司投诉总量的20.6% ， 疾病保险、医疗保险首当其冲 。 另据2019年约1.6万份涉及保险理赔的裁判文书统计 ， 通过诉讼解决纠纷的案件中 ， 法院全部或部分支持的仅占38% ， 撤回起诉占21.7% ， 大部分用户难以顺利获得赔偿 。
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