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剂量|慢性肾脏病患者如何选择降糖药？

临床诊疗中经常碰到患者患有 2 型糖尿病（T2DM）同时合并其它基础疾病 ， 比如高脂血症、高血压病、慢性肾脏病（CKD）等 。
当 T2DM 遇上 CKD 时 ， 不管是糖尿病肾病（DKD）还是 CKD ， 在降糖药的使用中 ， 均需注意剂量的调整 ， 一般认为当 eGFR ＜ 60 ml/min/1.73 m2时 ，大多数降糖药需要减量或者停药 。
什么是 GFR？
GFR：肾小球滤过率 ， 评估肾功能的重要指标 。 我国大部分指南以 eGFR 来进行 CKD 的肾功能分期（如下表 1） ， 也有以肌酐清除率（Ccr）来评估肾功能 。
表 1：慢性肾脏病分期（根据 eGFR）
剂量|慢性肾脏病患者如何选择降糖药？
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① eGFR 估算公式：eGFR（ml/min/1.73 m2）＝175*Scr - 1.234（mg/dL）*年龄 - 0.179（女性*0.79）
② Ccr 估算公式：(140 - 年龄)*体重（kg）/72*Scr（mg/dL） ， 女性计算结果*0.85
1 mg/dl = 88.4 μmol/L（Scr：血清肌酐）
常用降糖药剂量调整
1
双胍类
二甲双胍：
中度（3b 级）和严重肾衰竭或肾功能不全（Ccr ＜ 45 ml/min 或 eGFR ＜ 45 ml/min/1.73 m 2） 禁用 。 在没有其它可能增加乳酸酸中毒风险的情况下 ， 可用于中度肾功能不全患者的 3a 级 ， 并注意调整剂量：通常起始剂量500mg或者 850 mg ， 1 次/qd ， 最大剂量 1000 mg/qd ， 分 2 次服用 。
碘造影剂使用时需注意：
① eGFR ＞ 60 ml/min/1.73 m 2 的患者 ， 在检查前或检查时必须停止服用二甲双胍 ， 在检查完成至少 48 小时后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用 。
② 中度肾功能不全（eGFR 在 45-60 ml/min/1.73 m 2 之间）的患者 ， 在注射碘造影剂 48 小时前必须停用二甲双胍 ， 在检查完成至少 48 小时后仅且在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用 。
2
α-糖酐酶抑制剂
阿卡波糖：严重肾功能损伤（肌酐清除率 ＜ 25 ml/min）的患者 禁用 。
伏格列波糖：肾功能不全患者 无需调整剂量 ， 口服伏格列波糖后药物吸收减少 ， 药物经肾排泄量可忽略（缺乏肾功能不全病人药代动力学研究） 。
3
胰岛素促泌剂
（1）磺酰脲类：
格列本脲：肾功能损害 避免使用 。 如果根据病情必须使用 ， 初始和维持剂量应保守 ， 避免低血糖发生 。 建议初始剂量为：微粉化的格列本脲 0.75 mg/d；非微粉化 1.25 mg/d 。
格列美脲：肾功能不全患者使用格列美脲的信息有限 。
格列吡嗪：肾功能损伤推荐保守用药 ， 避免低血糖发生 。 缓释制剂：起始剂量 ， 2.5 mg/qd 。说明书肾功能不全者为禁忌症 。
格列喹酮：肾功能 轻度异常时 ，尚可使用 。 当有 严重肾功能不全时 ， 则应 改用胰岛素治疗为宜 。
格列齐特：对轻度或者中度肾功能不全患者治疗方案 与正常的患者相同 ， 但需小心监测 。
表 2：磺脲类药物在 T2DM 合并肾功能不全患者中的使用推荐[1]
剂量|慢性肾脏病患者如何选择降糖药？
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（2）非磺酰脲类：
瑞格列奈：说明书：「重度肾功能损害（肌酐清除率 20-40 ml/min）初始剂量为 0.5 mg ， tid 于每餐前服用 ， 需仔细滴定剂量给药 。 」
肾移植后新发糖尿病的合理血糖控制策略 ——北欧移植学会肾移植后糖代谢异常诊断、管理和治疗立场声明解读中提到：2007 年美国国家肾脏基金会—肾脏病预后生存质量指导（KDOQI）指南、2012 年瑞士内分泌和糖尿病学会指南、2013 年加拿大糖尿病学会指南和 2013 年 T2DM 和慢性肾病患者口服降糖药用药原则中国专家共识均认为 瑞格列奈适用于肾功能损害和透析患者 ， 在不同慢性肾脏病（CKD）分期患者中均可安全应用且无须调整剂量 。
那格列奈：轻中度肾损害患者 无需调整剂量 。
4
胰岛素增敏剂
吡格列酮：肾功能不全 无需调整剂量 。
罗格列酮：肾功能损害 无需调整剂量 。
5
DPP-4 抑制剂
西格列汀：轻度肾功能不全患者（Ccr ≥ 50ml/min）无需调整剂量；中度肾功能不全患者（Ccr 30-50 ml/min）剂量调整为 50 mg/qd；严重肾功能不全或者需要血液透析或腹膜透析的终末期肾病剂量调整为 25 mg/qd 。
沙格列汀：eGFR ≥ 45 ml/min/1.73 m2 的患者无需调整剂量；eGFR ＜ 45 ml/min/1.73 m2的患者（包括部分中度或重度肾功能不全患者）剂量调整为 2.5 mg/qd 。
维格列汀：轻度肾功能不全患者（Ccr ≥ 50 ml/min）无需调整剂量；重度肾功能不全者或者血液透析的终末期肾病患者推荐剂量 50 mg/qd 。
表 3：5 种国内上市的 DPP-4 抑制剂在肾功能不全时的用法[2]
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注：Ccr ≥ 50ml/min 为轻度肾功能不全；Ccr 30-50 ml/min 为中度肾功能不全；Ccr ＜ 30 ml/min 为重度肾功能不全 。 沙格列汀在重度肾功能不全用药经验有限 ， 用于此类患者应谨慎 。
6
SGLT-2 抑制剂
达格列净：eGFR ≥ 45 ml/min/1.73 m2 的患者无需调整剂量；不建议 eGFR 低于 45 ml/min/1.73 m2 的患者使用本品；eGFR 低于 30 ml/min/1.73 m2 的患者禁用本品 。
恩格列净：eGFR低于45 ml/min/1.73 m2 的患者不应使用本品；eGFR ≥ 45 ml/min/1.73 m2的患者无需调整剂量；eGFR 持续低于 45 ml/min/1.73 m2 应停用本品 。
7
GLP-1激动剂
度拉糖肽：轻度、中度或重度肾功能损害患者无需进行剂量调整（eGFR 在 15-90 mL/min/1.73 m2 之间） 。 在终末期肾病患者（Ccr ＜ 15 ml/min/1.73 m2）中的治疗经验非常有限 ， 因此不推荐度拉糖肽用于此类人群 。
艾塞那肽：重度肾功能不全（CrCl 小于 30 mL/min）或 ESRD：不推荐使用 。 中度肾功能不全（CrCl 为 30-50 mL/min）或肾移植手术者 ， 艾塞那肽引起的恶心呕吐可能导致短暂的血容量不足 ， 并可能使肾功能恶化 ， 应慎用 。
参考文献（上下滑动查看）
1. 磺脲类药物临床应用专家共识(2016年版).
2. DPP-4抑制剂临床应用专家共识.
3. 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识（2019年更新版）.
4. 药品说明书.
5. 二甲双胍临床应用专家共识（2018年版）.
6. 肾移植后新发糖尿病的合理血糖控制策略 ——北欧移植学会肾移植后糖代谢异常诊断、管理和治疗立场声明解读.
7. 钠－葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂临床合理应用中国专家建议.
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编辑 | 徐德宇
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