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剂量|长期大剂量使用布洛芬，这个副作用你还不知道

绝大多数感冒药中含有非甾体类抗炎药（NSAIDs）成分 ， 由于不需要处方即可购买 ， 一部分又不按照规定剂量服用 ， 不良反应屡见不鲜 。 布洛芬作为最常用的NSAID之一 ， 长期用药的关注点集中在血小板减少、消化性溃疡、胃肠道不适、肝损害等 。 也有布洛芬引起急性肾衰竭、慢性肾病和间质性肾炎的病例报告 。 然而 ， 布洛芬还有另一种少见的肾脏不良反应 。 请看案例：
一位36岁女性因肌肉疼痛 ， 下肢进行性麻痹4天急诊入院 。 患者主诉过去5周内为预防偏头痛 ， 每日服用40片洛芬待因（布洛芬 200mg/磷酸可待因12.5mg） 。
体格检查发现全身无力 ， 主要影响下肢近端肌肉 。 初步实验室检查示严重低钾血症 ， 动脉血气分析提示正常阴离子间隙的代谢性酸中毒 。 患者的尿钾为20 mmol/L ， 详细的实验室检查结果见下表：
剂量|长期大剂量使用布洛芬，这个副作用你还不知道
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患者的基线实验室检查
启动静脉滴注50 mmol/L的枸橼酸钾5小时 ， 随后6 h内输注70 mmol氯化钾（KCl） ， 血钾升高到3.6 mmol/L 。 患者转入ICU后再给予50 mmol KCl 。 入院第3天 ， 血钾保持稳定 ， 第4天起能够独立下床活动 。 出院时血钾为3.9mmol/L 。
什么是肾小管酸中毒？
肾小管酸中毒（RTA）是一类由于近端小管HCO3-重吸收障碍或远端小管分泌H+障碍引起的临床综合征 。
远端（1型）RTA以远端肾小管H+排泄障碍为特征 ， 通常伴血钾降低 ， 尿pH>5.5 ， 尿阴离子间隙增大；
Ⅱ型（近端）RTA以近端小管HCO3-重吸收障碍同样血钾降低 ， 但通常尿pH<5.5 ， 尿阴离子间隙减小 。
本例中 ， 尽管患者表现为高氯性代谢性酸中毒 ， 但呈反常性碱性尿 ， 即尿液酸化障碍 ， 强烈提示Ⅰ型RTA 。
可引起肾小管酸中毒的药物
核苷酸逆转录酶抑制剂：替诺福韦、阿德福韦、地丹西、拉米夫定、司他夫定
抗癌药物：异环磷酰胺、奥沙利铂、顺铂
【剂量|长期大剂量使用布洛芬，这个副作用你还不知道】抗惊厥药：丙戊酸、托吡酯
免疫抑制剂：钙调神经磷酸酶抑制剂 ， 雷帕霉素抑制剂
抗生素：氨基糖苷类 ， 过期四环素类
DNA聚合酶抑制剂：西多福韦
其他：NSAIDs、地拉罗司、链脲佐菌素、来那度胺、富马酸等
NSAIDs引起RTA的机制
长期服用布洛芬引起肾小管酸中毒的病理生理学尚不清楚 。 可能与布洛芬抑制碳酸酐酶（CA）II有关 ， 后者存在于远端和近端肾小管 ， 在肾单位重吸收HCO3-中发挥关键作用 。 因此布洛芬对CAⅡ的抑制可导致远端（1型）和近端（2型）肾小管酸中毒 。
代谢性酸中毒导致近端小管钠离子重吸收受损 ， 远端肾小管内钠浓度升高 ， 导致继发性醛固酮增多和肾脏排钾增加 。 此外 ， 血清低钾血症导致肌肉血管收缩 ， 促进肌肉坏死诱发横纹肌溶解 。 本例患者存在与RTA相符的许多关键生化发现：低钾血症和正常的阴离子间隙代谢性酸中毒 ， 以及CK升高 ， 提示低钾血症导致的横纹肌溶解 。
小结
相信本文刷新了不少读者对使用镇痛药过量的危害的认识 。 使用洛芬待因等含有阿片类药物的制剂时 ， 患者可能由于对阿片类成分产生依赖而引起另一种成分（布洛芬）的过量摄入 。 包括布洛芬在内的很多药物能引起肾小管酸中毒 ， 在掌握患者的用药史的基础上 ， 结合低血钾和代谢性酸中毒是诊断RTA的关键线索 。 RTA治疗并不复杂 ， 关键在于去除病因 ， 纠正电解质和酸碱平衡紊乱 。
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