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药品|保健药须自费 更多好药可报销

《基本医疗保险用药管理暂行办法》出台 ， 医保目录将动态调整 ， 药品“有进有出”保健药须自费 更多好药可报销
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医保药品目录的更迭 ， 关乎亿万参保者的福祉 。 《暂行办法》提出 ， 医保用药既尽力而为 ， 又量力而行 ， 建立每年调整一次的动态调整机制 。 专业人士认为 ， 这将有利于提升医保基金使用效率 ， 将更多救命救急的好药及时纳入医保 ， 实现医保用药规范、精细、动态管理 。
保健药品不得纳入医保药品目录 ， 被列入负面清单的药品直接调出目录 ， 价格偏高且没有合理理由的药品可被调出目录……继4月公开征求意见后 ， 《基本医疗保险用药管理暂行办法》于近日出台 ， 引发广泛关注 。
预防性疫苗等8类药品不纳入医保
但并非疫苗以后都要自费
《暂行办法》将药品分为“纳入”“不纳入”“直接调出”“可以调出”4类 。 据了解 ， 备受大家关注的部分 ， 是不纳入类药品 。
按照新规 ， 以下药品不纳入药品目录：主要起滋补作用的药品；含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；保健药品；预防性疫苗和避孕药品；主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；因被纳入诊疗项目等原因 ， 无法单独收费的药品；酒制剂、茶制剂 ， 各类果味制剂 ， 口腔含服剂和口服泡腾剂等 。
疫情防控的特殊时期 ， “疫苗”牵动着人们的敏感神经 。 对于预防性疫苗等药品不纳入医保药品目录的规定 ， 有人茫然不解 ， 甚至有自媒体解读为“现在免费接种的疫苗以后要自费” 。
对此 ， 受访专家表示这系误读 。 中国社科院经济研究所研究员朱恒鹏说 ， 我国疫苗主要分为第一类疫苗和第二类疫苗 。 第一类疫苗是政府免费向公民提供的疫苗 ， 像人们熟知的卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗等均属于这类疫苗 ， 适龄人群可以免费接种 。
【药品|保健药须自费 更多好药可报销】《社会保险法》规定 ， 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的费用 ， 从基本医保基金中支付 ， 而应由公共卫生负担的费用并不纳入医保支付范围 。 朱恒鹏告诉采访人员 ， 第一类疫苗的资金来自于公共卫生资金 ， 而非医保 。
“《暂行办法》中提到的预防性疫苗是第二类疫苗 ， 这类疫苗由公民自费且自愿受种 。 ”朱恒鹏介绍道 ， 常见预防性疫苗有流感疫苗、人乳头状瘤病毒（HPV）疫苗等 。
过去 ， 有些地方要求不严 ， 致使参保人能用医保个人账户里的钱 ， 在定点药店购买滋补、保健类药品 。 对此 ， 清华大学医院管理研究院教授杨燕绥认为 ， 这是医保用药管理粗放的表现 。
“医保用药‘保基本’ ， 其药品目录中的药品应符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件 。 ”在杨燕绥看来 ， 将这8类药品“踢”出药品目录 ， 是医保用药精细化管理、发挥基本医保保障功能的体现 。
建立每年一调的动态调整机制
实现药品“有进有出” ， 把钱花在刀刃上
不过 ， 进入医保药品目录中的药品并非进入“舒适区” 。 《暂行办法》提出 ， 建立完善动态调整机制 ， 原则上每年调整一次 。
这就要求国家医保局根据医保药品保障需求、医保基金的收支情况、承受能力、目录管理重点等因素 ， 确定当年医保药品目录调整的范围和具体条件 ， 研究制定调整工作方案 。 对企业申报且符合条件的药品纳入调整范围 。
采访人员梳理发现 ， 我国自2000年第一版国家医保药品目录制订以来 ， 先后于2004年、2009年、2017年、2019年进行过修订 。 就在《暂行办法》公布后不久 ， 《2020年国家医保药品目录调整工作方案（征求意见稿）》公开征求意见 ， 与新冠肺炎相关的呼吸系统疾病治疗用药、第二批国家集采中选药品等有望纳入2020年医保目录拟新增药品范围 。
目前 ， 我国基本实现了全民医保 。 朱恒鹏认为 ， 平衡患者的临床需求和医保基金的承受能力 ， 成为医保管理部门的重大考验 ， 也是医保药品目录调整的重要考量 。
“早些年医保药品目录调整间隔时间较长 ， 滞后于临床新药的上市速度 ， 导致一些药品无法及时进入医保 ， 增加患者用药负担 。 ”杨燕绥认为 ， 建立动态调整机制、加快调整频率 ， 将能及时回应患者需求 ， 释放更多红利 。
同时 ， 医保目录动态调整并非“只进不出” ， 而是“有进有出” 。 经专家评审等程序后 ， 被药品监管部门撤销的药品、价格明显偏高且没有合理理由的药品、临床价值不确切可以被更好替代的药品等 ， 将被调出医保药品目录 。
杨燕绥认为 ， 如此一来 ， 有利于优化结构 ， 实现医保基金支出“腾笼换鸟” ， 将更多慢性疾病用药、癌症和罕见病等重大疾病用药纳入医保 ， 把钱花在刀刃上 。
在医保药品目录调整的程序上 ， 《暂行办法》提出 ， 除中药饮片采用专家评审方式外 ， 其他药品采用企业申报、专家评审、谈判或准入竞价、公布结果的程序调整 。
对于这些规定 ， 朱恒鹏认为 ， 事实上在近几年的医保药品谈判中一直在采用 ， 这次通过部门条例和规章的形式确定下来 ， 意味着医保药品目录调整进入常态化 ， 医疗用药管理将更加规范化和透明化 。
李丹青


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