15中常见颅内肿瘤的CT表现
颅内肿瘤的CT定位诊断
脑内和脑外
幕上和幕下
脑室内和脑室外
肿瘤位于脑实质内者称为脑内病变 ， 反之则称为脑外病变 。
肿瘤位于脑内、外的判别
（1）高于窦汇处呈V形
（2）高于窦汇与大脑廉相连处呈Y形
（3）窦汇层面呈M形
（4）窦汇以下层面呈八形
位于上述V、Y、M、八两侧的病灶为幕上病变 ， 其内侧的病灶为幕下病变
不同解剖部位脑室内与脑室外病变的鉴别
一、直接征象
1.密度
2.部位
3.肿瘤数目、大小、形态和边缘
4.造影剂增强
二、间接征象
1.瘤旁水肿
2.占位效应
3.骨变化
（一）钙化
CT值多在100Hu以上 。
少枝胶质瘤的钙化多呈块状
颅咽管瘤的钙化为“蛋壳”样
脊索瘤的钙化灶与破坏的骨碎片不易区分、表现为散在离心性钙化
（二）新鲜出血
新鲜出血的CT值多在60一90HU之间 ， 其边缘不如钙化灶那样锐利 ， 并随着血肿的溶解吸收 ， 其边缘也逐渐模糊 。
最常见的伴有出血的颅内肿瘤为多形胶质母细胞瘤 ， 其次为转移瘤和垂体瘤 。 有时出血可进入液化坏死腔内 ， CT图像上可见气—液平面 。
（三）富血管组织
富血管的肿瘤在CT平扫图像上多为稍高于脑实质密度影．静脉注入造影剂后多明显增强 。 常见的富血管性肿瘤包括脑膜瘤、海绵状血管瘤和髓母细胞瘤等 。
（四）胆固醇物质
胆同醇物质在CT影像上表现为稍高于脑脊液密度的低密度影 ， 其CT值多在10HU左右 。 临床上最常见的富含胆固醇物质的肿瘤包括颅咽管瘤和表皮样囊肿 。 这类囊性病变内部不含血管结构、故静脉注入造影剂后肿瘤密度无增强 。
（五）囊液
囊性肿瘤由于其囊液成分的不同而在CT影像上有不同的密度表现 。
当囊液含蛋白成分较少 ， CT值在0一10HU之间 。 这类肿瘤包括蛛网膜囊肿、松果体囊肿和囊性脑膜瘤等 。
有的实性肿瘤囊液内蛋白含量较高或含有胆固醇成分 ， 则CT密度高于脑脊液 。 如囊性星形细胞瘤、囊性垂体瘤、囊性颅咽管瘤等 。
（六）液化坏死
当肿瘤因生长速度过快而造成局部缺血坏死时 ， CT图像上可见肿瘤内部为不规则低密度影 。 CT值一般在0一20HU之间 。 胶质母细胞瘤、室管膜瘤和神经鞘瘤等常可见肿瘤内部的液化坏死区 。 一般肿瘤体积越大、生长速度越快则出现液化坏死的机会越多 。
（七）脂肪
脂肪类物质在CT影像的密度低于脑脊液 ， 其CT值一般在一100Hu以上 ， 常见的含有脂肪类物质肿瘤包括畸胎瘤、皮样囊肿和脂肪瘤等 。
（1）鞍内鞍上区
最常见的肿瘤为垂体瘤、颅咽管瘤 ， 其次为脑膜瘤、动脉瘤、胶质瘤和表皮样囊肿等 。 淋巴瘤和生殖细胞瘤少见 。
（2）鞍旁区
神经销瘤和脑膜瘤是鞍旁的最常见肿瘤 ， 其次为脊索瘤、硬膜外转移瘤和海绵状血管瘤 。
（3）桥小脑角区
按肿瘤发生频率从高到低依次为神经鞘瘤、表皮样囊肿、脑膜瘤等 。
（4）松果体区
生殖细胞瘤最为常见 ， 其次为胶质瘤、脑膜瘤和松果体细胞瘤 。 偶见畸胎瘤和表皮样囊肿 。
（5）脑室内
室管膜瘤最多见 ， 其次为脑膜瘤 。 脉络丛乳头状瘤、胶样囊肿、室管膜下巨细胞星形细胞瘤和表皮样囊肿少见 。
（一）肿瘤数目和大小
（1）转移性病灶多分布在大脑皮层 ， 特别是大脑中动脉分布区 。
（2）肿瘤的大小和肿瘤的数目有一定关 。 单发病变其体积一般明显大于多发性病灶的体积 。
尽管单发性肿瘤多为颅内原发性肿瘤 ， 但当CT图像上见到单发的较大的病灶、病史短、位置又较浅时 ， 应考虑转移瘤的可能性 。 神经纤维瘤、脑膜瘤和听神经瘤均可能多发 。
（二）形态和边缘
膨胀性生长为主的肿瘤或脑外肿瘤形态规整、境界清楚、边缘锐利 。
浸润性生长的肿瘤则形态多不规整 ， 而且边缘模糊不清 。
【15中常见颅内肿瘤的CT表现】造影剂增强
肿瘤增强的程度和形态在一定程度上反映其内部结构和良、恶性程度有助于定性诊断 。
强度
轻度强化<10HU
中度强化10-20HU
明显强化>20HU
形式
均匀增强——团块状 ， 结节状
不均匀增强－环形 ， 花环 ， 不规则
1．瘤旁水肿
多位于白质内 ， 很少累及皮层 。 由于皮层下的小弓形纤维呈“U“字形、故水肿的外侧缘多呈指状 。 一般认为 ， 恶性程度高的肿瘤、以及肿瘤压迫静脉窦时水肿都较明显 。 水肿的多少与肿瘤的大小无直接关系 。
2．占体效应
占位效应是指由于肿瘤本身和／或瘤旁水肿造成邻近解剖结构的受压变形、闭塞或移位等 。 如蛛网膜下腔／脑池、脑灰质、脑白质和血管结构等亦可作为占位效应的观察对象 。
3．骨变化
脑膜瘤引起邻近的骨质增生、硬化、破坏
垂体瘤可引起蝶鞍呈气球样扩大
听神经瘤可造成内听道扩大或骨质破坏；
三叉神经瘤常使岩骨尖破坏、卵圆孔扩大；
颅咽管瘤可使蝶鞍呈船形扩大
总之 ， 颅内肿瘤的CT诊断主要根据以下几点：
①典型的部位 ， 即肿瘤的好发部位；
②症状出现的年龄；
③增强前后密度的变化；
④肿瘤的结构：囊性、实性、瘤内有无出血、钙化及脂肪成分等
⑤肿瘤本身的形态、轮廓、增强的形式以及有无瘤周水肿等；
⑥主要的临床症状及体征 。
常见的颅内肿瘤及其CT表现
胶质瘤包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤、多形胶质母细胞瘤等 。 胶质瘤为最常见的颅内肿瘤 ， 约占全部颅内肿瘤的40％一45％ 。
1．星形细胞瘤
部位：成年人多发生在大脑半球 ， 儿童则多见于小脑半球 。
多浸润性生长 ， 无包膜 ， 与正常组织界限不清 。
发生囊性变者易见于小脑
CT表现：
（1）浸润性生长的星形细胞瘤
CT平扫表现为低密度区 ， 边缘多不规整 ， 与周围水肿不易区分 ， CT值多为20HU左右 ， 占位效应和病变范围大小有关 。 此类肿瘤分化较好 ， 增强扫描一般无强化 。
（2）囊性星形细胞瘤
CT平扫为囊性低密度病变 ， 边界清楚 ， 肿瘤实性部分或壁结节密度与脑实质类似 ， 瘤旁水肿常见 ， 占位征象较明显 。 增强扫描肿瘤实性部分中度强化 。
年龄：多见于成年人 。
部位：肿瘤始于皮层灰质 ， 位置表浅 ， 体积增大可累及白质
CT表现：多为混合密度 ， 边缘常不甚清楚 ， 肿瘤内低密度区为囊变区 ， 实性部分多为等密度 ， 瘤内出血时为稍高密度 。 肿瘤易钙化 ， 钙化灶多为弯曲条带状或斑块状 。 增强扫描肿瘤实性部分轻到中等不规则强化 ， 边缘较清楚 。
与星形细胞瘤鉴别：当病变范围较小且位于脑表面皮层 ， 病变内发现上述钙化时 ， 应考虑少枝少枝胶质瘤可能性 。
胶质母细胞瘤又称多形胶质母细胞瘤 ， 多发生于幕上 ， 占颅内肿溜的10％一15％ 。 此肿瘤以中、老年人多见 。
CT表现平扫肿瘤多为混杂密度影 ， 肿瘤内部常见囊变、坏死的低密度区 ， 亦可见斑块状高密度出血灶 。 肿瘤边缘模糊不清 ， 瘤旁水肿明显 ， 占位征象多比较严重 。 增强扫描肿瘤一般呈不规则花环样增强 ， 环壁厚薄不均 。
胶质母细胞瘤的CT表现与单发巨大的转移瘤表现相似 ， 二者在CT影像上不易区分 。 前者病程较长 ， 因此可引起蝶鞍扩大 ， 鞍背变薄等征象；后者由于发病急 ， 故无长期颅高压所致的骨改变 。
室管膜瘤以青少年多见 ， 约占颅内肿瘤的80% 。 该肿瘤可起源于脑室系统的任何部位 ， 幕下占60％ ， 幕上占40％ 。 其好发部位按发生频率从高到低依次为四脑室、侧脑室、三脑室和导水管 。 大脑半球和桥脑小脑角区少见 。 肿瘤细胞脱落可随脑脊液流动种植转移 。
成人幕上多见
儿童幕下多见
CT表现：
（1）平扫肿瘤多呈菜花状的混杂密度 ， 多为实性 ， 可见囊变 ， 部分可见钙化灶 。
（2）增强扫描多呈不均匀中度强化 。
（3）当肿瘤位于四脑室时 ， 一般在瘤周围可见残存的脑室 。 侧脑室肿瘤则可引起脑室局部扩大 。
（4）部分室管膜瘤可发生在脑实质内 ， 以顶枕叶为多见 ， 其CT待征为较大的实性肿瘤伴一较大的囊变区 。 增强扫描实性部分中度增强 。
（1）幕上室管膜瘤患者年龄偏大 ， 幕下四脑室室管膜瘤患者年龄偏小 ， 这点与脉络丛乳头状瘤的发病年龄、部位的关系正好相反 。
（2）脉络丛乳头状瘤囊变坏死区少见 ， 钙化灶较少 ， 脑积水程度重 。
儿童四脑室内肿瘤有室管膜瘤和髓母细胞瘤 ， 后者完全位于四脑室内 ， 密度相对高 ， 坏死囊变少 ， 强化明显
5．脑膜瘤
好发部位包括上矢状窦旁、大脑镰旁、大脑凸面、幕切迹、前中后颅凹底和桥小脑角处 。 脑室内亦可发生 。 肿瘤多为单发 ， 偶见多发 。 肿瘤多有完整的包膜 ， 表面常有迂曲而丰富的血管 。 有时可见钙化或小囊变区 。 少数脑膜瘤呈浸润性生长 ， 肿瘤境界不清；肿瘤可侵蚀颅骨 ， 常导致骨破坏或反应性骨增生 。
脑膜瘤的CT表现：
（1）平扫多数呈均匀高密度 ， 少数为等密度 ， 偶见低密度 。 肿瘤内可出现低密度坏死区 ， 15％－20％出现钙化 ， 斑点状或整个瘤体均匀钙化 。 肿瘤边界清楚 ， 宽基底与骨板或硬膜相连 ， 与硬膜呈钝角 。 瘤旁水肿或多或少 。
（2）周围脑组织受压 ， 脑白质塌陷 。 局部骨质弥漫性或局限性增生硬化 ， 亦可出现骨质侵蚀破坏 。 脑膜瘤位于静脉窦旁时 ， 可侵犯静脉窦 ， 出现静脉窦栓塞 。
（3）增强扫描90％明显均匀强化 ， 少数轻度或环状强化 。 静脉窦受侵增强扫描可见静脉窦内充盈缺损 。
（4）位于颅底脑膜瘤可呈扁平状 ， 表现为片状匍匐样生长 。
（5）浸润性脑膜瘤CT表现与胶质细胞瘤类似 ， 但宽基底与脑膜相连提示脑外病变 。
松果体细胞瘤属良性肿瘤 ， 起源于较成熟的松果体实质细胞 。
（1）CT平扫位于松果体区卵圆形或圆形等密度或略高密度影 ， 边界清楚 。 增强扫描病变一般呈高度均匀强化 。
（2）三脑室后部受压呈杯口状局限性扩大、前移 。 松果体本身生理性钙化后移 。
（3）与生殖细胞瘤鉴别：后者发病年龄较小 ， 松果体钙化常被肿瘤包埋 ， 前者发病年龄略高 ， 松果体钙化常被推压后移 。
7．生殖细胞瘤
生殖细胞瘤来源于胚生殖细胞 ， 又叫胚组织瘤 。 占松果体区肿瘤的30％一40％ ， 男性青少年多见 。 肿瘤多呈球形 ， 呈浸润性生长 ， 可沿脑室壁“匍匐”生长 。 肿瘤组织易脱落 ， 并沿脑脊液通道向它处种植转移 。
CT表现：
（1）平扫肿瘤多为球形等密度或稍高密度 ， 偶见钙化或低密度坏死灶 。
（2）三脑室后部受压部分闭塞或呈局限性“杯口”状扩大 。
（3）室管膜受累可见室管膜不均匀增厚 。
（4）幕上脑室多因梗阻而扩大 。
（5）增强扫描肿瘤及种植转移灶呈中度强化 。
又称胆脂瘤或珍珠瘤 。 多发生于颅底中线蛛网膜下腔及桥-小脑角区 ， 其好发部位依次为：桥-小脑角区、鞍上池、四叠体池、大脑外侧裂和侧脑室等 。
CT表现:
（1）平扫时 ， 扁平型肿瘤呈较均匀低密度 ， 边缘尚清楚病变 ， 位于蛛网膜下腔或脑室内 ， 形态不规整 ， 具有“见缝就钻”特点 ， 沿蛛网膜下腔蔓延（沿脑室塑形）偶见钙化 。
（2）团块型肿瘤位于硬膜外 ， 多为球形 ， 密度不均匀 ， 呈高、等、低混杂密度 ， 边缘清晰 。
（3）周围脑组织、脑干受压变形、移位 ， 无瘤周水肿 。
（4）增强扫描绝大多数肿瘤无强化 ， 偶见肿瘤边缘轻度强化 。
为良性 ， 先天性 ， 多数无症状 。 少数逐渐增大而引起相应部位的体征和头痛 ， 抽搐等症状 。 好发于中颅凹 ， 其次是后颅凹及大脑突面 ， 依次为侧裂池、交叉池、枕大池和大、小脑表面 。
CT表现：
（1）平扫蛛网膜囊肿表现为局部脑裂或脑池扩大 ， 膨胀性生长 ， 周围脑组织受压 ， 局部颅骨可受压变薄 。
（2）囊肿呈脑脊液密度 。
（3）增强扫描囊肿无强化 。
（4）儿童发生较大蛛网膜囊肿 ， 可使头颅增大 。
脑转移瘤一般多发 ， 少数可单发 。 常见于大脑中动脉分布区 ， 多位于灰白质交界处 。 可出现脑膜或颅骨转移 ， 可形成癌性脑膜炎 。
CT表现：
（1）平扫转移瘤可呈等、低或高密度 ， 多发转移瘤大小不等 ， 多位于皮层或皮层下 。
（2）瘤周水肿明显 ， 常累及白质 ， 较少累及灰质 ， 一般在皮层下表现为指状水肿 。
（3）增强扫描病变可轻度到中度环形或结节状强化 。
（4）较大转移瘤易发生坏死及出血 ， 个别可见钙化
①肺、乳腺、肾及结肠癌转移多为低密度
②淋巴瘤及黑色素瘤转移常为等密度
③转移瘤出血易见肾癌、乳腺癌、黑色素瘤及绒毛膜上皮癌
④钙化常见于骨、软骨肉瘤
（5）单发巨大转移瘤CT表现与胶质母细胞瘤相似 ， 但是转移瘤位置一般表浅
（6）目前检查脑转移瘤最好的方法是增强MRI
年龄：多见于小儿
部位：小脑中线 ， 蚓部 ， 或者四脑室 ， 少数位于小脑半球
CT表现：
平扫：小脑中线见圆形或者卵圆形高密度肿块 ， 边界清楚 ， 密度较均匀（发生大面积坏死不多） ， 部分肿瘤内可见钙化 ， 肿瘤周围轻度－中度水肿 。 四脑室受压前移多成“一”字形 ， 幕上脑室可扩张
CT增强表现：呈均匀中度强化
转移途径：经脑脊液蛛网膜下腔转移常累及颅底及侧裂池脑膜
鉴别诊断：需要与室管膜瘤鉴别
室管膜瘤的钙化、囊变、坏死灶比髓母细胞瘤多见 ， 边缘多呈分叶状且边缘不规整 。 髓母细胞瘤的位置常较室管膜瘤高 ， 多延伸于上蚓部及幕切迹处 ， 而室管膜瘤多经四脑室向枕大孔区生长 。
年龄：中青年
部位：小脑和脑干单发多见
CT表现：
（1）平扫见小脑或者脑干低密度囊性肿块 ， 可呈球形 ， 密度均匀 ， 边缘清楚 。 密度高于脑脊液密度（蛋白质丰富或者合并出血） 。
（2）可见等密度壁结节影（大囊伴壁结节）数mm~2CM
（3）四脑室多受压移位
（4）实性肿瘤多为均匀等密度或者稍高密度 ， 边缘清楚 ， 瘤旁可有或者无水肿
（5）增强扫描壁结节或者实体性肿瘤明显均匀强化（∵血供极为丰富）瘤周可见粗大的血管进入肿瘤内
鉴别诊断
囊性血管网状细胞瘤的鉴别诊断主要为囊性星形细胞瘤 。 二者在CT图像上均可表现为：大囊和壁结节的肿瘤 。 鉴别要点为前者发病年龄高于后者 ， 壁结节的增强又以血管网状细胞瘤为明显 。 有时二者在CT图像上均看不到壁结节 ， 仅凭CT影像则很难作出鉴别 。 血管造影或MR检查则有助于诊断 。
13.听神经鞘瘤
部位：位于桥小脑角区（后颅凹最常见的脑外肿瘤） ， 绝大多数是单侧 。
CT表现：
（1）平扫多呈等密度 ， 略低密度或高密度 ， 部分为混杂密度 ， 肿瘤边缘清楚 。
（2）实质性肿瘤多见于微小听神经瘤 ， 密度均匀；大肿瘤易出现坏死 ， 囊变 ， 脂肪变或出血 ， 表现为混杂密度 。
（3）微小听神经瘤<1cm ， CT常规检查可无阳性发现 。 较大者可引起内听道扩大或破坏 。
（4）同侧蛛网膜下腔增宽 ， 脑干及四脑室受压移位变形 。
（5）增强扫描肿瘤成均匀或不均匀 ， 中等或明显强化 ， 囊性变者成环形强化 。
与三叉神经鞘瘤的鉴别诊断：
三叉神经鞘瘤多位于中颅凹 ， 80％跨颅凹生长 ， 呈哑铃状 ， 岩骨前缘蝶骨体及前床突受压变薄 ， 岩骨可呈刀切样缺损 ， 增强扫描肿瘤呈中度强化 。
部位：好发于鞍上区 ， 少数位于鞍区或第三脑室 。
年龄：小儿及青年多见 。
CT表现：
（1）平扫显示鞍上池内圆形或椭圆形肿物 ， 边界清楚 ， 多呈低密度 ， 如囊液含丰富胆固醇结晶或肿瘤为实性 ， 可呈等密度 。
（2）特征表现为肿瘤钙化 ， 呈蛋壳样或斑块样 。
（3）增强扫描肿瘤轮廓更为清楚 ， 囊壁多呈环形 ， 多房性或蜂窝状 ， 实性肿瘤可呈均匀或不均匀强化 。
（4）占位效应表现为鞍上池受压闭塞 ， 第三脑室变形移位 。
年龄：多见于年轻女性
正常垂体密度均匀 ， 于脑组织密度相等或者高于脑组织密度 。 大小高<7mm横径<8mm
CT表现：
（1）肿瘤多呈圆形 ， 椭圆形或者分叶状实性肿块其密度与脑组织相似 ， 多数均匀 ， 少数不均匀 ， 发生钙化少
（2）边缘多光滑锐利
（3）增强后明显强化
（4）蝶鞍扩大呈气球状
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