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|心肺复苏成功后，患者血压突然降至70/30mmHg｜病例“心”编


一名78岁女性 ， 因误吸发生心脏骤停 ， 心肺复苏成功恢复自主循环后 ， 血压却突然下降至70/30 mmHg 。 究竟是怎么回事呢？
医脉通编译整理 ， 未经授权请勿转载 。
病例摘要
78岁女性 ， 因近期发热、呼吸困难、腹痛和咳嗽就诊于急诊科 ， 最近被诊断出主动脉弓假性动脉瘤（未修复） 。 查体：体温38.5°C ， 呼吸急促 ， 22次/分 ， 血压117/68 mmHg ， 体重指数18.9 kg/m2 ， 虚弱貌 ， 嗜睡 ， 反应灵敏 。
末梢血白细胞增多 ， 16.5×10^9 /μl；尿液白细胞增多 ， 每个高倍视野中> 50个白细胞；尿液和血液培养出革兰氏阴性杆菌 。
予哌拉西林-他唑巴坦 。 入院24小时后 ， 患者在进食时误吸 ， 并迅速发生低氧性呼吸衰竭 ， 无脉性电活动（PEA） 。 立即进行高质量手动心肺复苏（CPR）8分钟 ， 并气管插管 ， 随后自主循环恢复 。 这时 ， 却发现患者血压降至70/30 mmHg ， 上胸部和颈部出现新的大面积瘀斑 ， 伴杂音 。
患者血压突然下降 ， 我们考虑可能的原因包括：（1）插管导致食管破裂；（2）CPR引起骨骼创伤 ， 导致血气胸；（3）其他CPR的心肌或大血管并发症：包括主动脉的夹层或破裂、心肌挫伤、心脏破裂 ， 等 。
通过听诊确认插管的位置在食道内 ， 进行了再次插管 ， 紧急胸片显示气管插管正确 ， 无气胸 ， 但纵隔明显增宽（图1） 。
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图1 入院和CPR后胸片比较：A.入院时胸片 ， 主动脉突出；B.自主循环恢复后胸片 ， 纵膈增宽
患者既往有多种疾病 ， 包括冠状动脉疾病接受了PCI治疗、血管性痴呆、慢性肾脏疾病3期、高血压和严重胃食管反流病（GERD） 。 1周前曾因胃食管反流病加重出现消化不良而住院 。 排除了急性冠脉综合征 ， 食管胃十二指肠镜检查发现粘膜易碎 ， 伴有严重的食管炎 。 胸片偶然发现主动脉瘤 ， 纵膈增宽 。 进一步胸部CT主动脉造影发现主动脉弥漫性钙化 ， 主动脉弓假性动脉瘤 ， 位于左锁骨下动脉起源处的远端 ， 可能来自于穿透性动脉粥样硬化性溃疡（图2） 。 当时 ， 由于患者没有症状 ， 身体虚弱 ， 且有多种合并症 ， 认为手术修复主动脉风险高 ， 拟门诊密切随访2周 。
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图2 CT主动脉造影 ， 红色箭头为假性动脉瘤 ， 黄色箭头为左锁骨下动脉起始处
紧急CT主动脉造影显示主动脉弓假性动脉瘤破裂 ， 纵膈大血肿（图3） 。 未发现胸骨或肋骨骨折的证据 。
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图3 CPR后紧急CT主动脉造影 ， 假性动脉瘤（红色箭头）前部破裂伴纵隔血肿
紧急输注红细胞3 U ， 请心胸外科医师会诊 。 患者有革兰氏阴性菌血症（后证实为大肠杆菌）、休克以及其他合并症 ， 与患者家属进行风险讨论后决定不手术 ， 进行姑息治疗 。 入院48h后拔管 ， 未尸检 。
讨论
高质量的心肺复苏 ， 可以挽救生命 。 但对胸部进行强力按压和减压也会导致一些创伤性并发症 。 最常见的是胸骨骨折 ， 尸检显示CPR患者73％有肋骨骨折 ， 56％有胸骨骨折 。 内脏损伤 ， 特别是CPR引起的心血管损伤 ， 很少见 ， 通常也较轻 。 CPR引起的心血管损伤包括心肌、瓣膜、心包和大血管的创伤 。 心肺复苏后有7.5％的患者有心包积血 ， 伴或不伴心脏填塞 ， 心肌挫伤的发生率为2％ 。 也有严重的肋骨和/或胸骨骨折导致心脏破裂的报道 。
CPR相关的主动脉损伤证据极为罕见 ， 仅有少数描述主动脉夹层和破裂的病例报告 。 Nelson和Ashley于1965年报告了第一例因胸外心脏按压导致主动脉破裂的病例 ， 被认为是由于胸骨骨折所致 。 Bodily等报告了4例CPR相关的主动脉破裂 ， 其中3例与机械加压装置有关 ， 并伴有严重的肋骨和胸骨骨折 。 研究发现 ， 机械心肺复苏装置可带来2倍的CPR相关伤害风险 。


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