心脑血管|病例丨左室收缩功能正常却形成血栓？
左室血栓是发生体循环栓塞的重要原因之一 ， 研究其危险因素和对预后的影响对于预防栓塞意义重大 。 左室血栓常发生于左室射血分数降低、左室局部运动障碍、有室壁瘤形成的患者中 。
左室收缩功能正常的患者就不会发生左室血栓吗？未必！近日 ， 《J Am Coll Cardiol Case Rep》就发表了这样一则病例 ， 一起来看下 。
病例简介
患者 ， 女性 ， 42岁 ， 家中发生昏迷后被送往医院 。
体格检查发现 ， 脉搏72次/分 ， 呼吸18次/分 ， 血压131/70 mmHg ， 氧饱和度94% ， 呼吸音正常 ， 心音正常 ， 无杂音、摩擦音和奔马律 。
患者处于清醒状态 ， 但说话含糊不清 ， 左上肢和左下肢肌力为5/5级 ， 右上肢和右下肢肌力为4/5级 ， 颅神经II~XII、四肢感知和反射完好无损 。 患者患有横纹肌溶解症 ， 并伴有急性肾损伤 ， 精神状态有所改变 。
心脏磁共振成像显示慢性右侧额叶梗塞 ， 急性和亚急性扩展 ， 其分布情况与近端栓塞源有关 。
既往史
有高血压、高脂血症、2型糖尿病和慢性肾病 ， 多发脑血管意外史4年 ， 吸烟史4年 。 2年前发现左室肿块 ， 接受阿司匹林和利伐沙班治疗 ， 具体治疗时间未知 ， 因经济原因停用利伐沙班 。
病情解析
考虑到患者存在左室血栓和多发脑血管意外史 ， 患者极有可能是左室血栓复发伴栓塞 。 脑血管意外的其他潜在病因包括阵发性房颤、卵圆孔未闭或房间隔缺损引发深静脉血栓形成、血管炎、脑内病变 。
诊疗经过
超声心动图显示无瓣膜异常 ， 左室收缩功能正常 ， 射血分数55%~60% ， 左室顶部有一2.5 cm × 0.9 cm的肿块（图1） 。
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图1. 超声心动图示左室血栓（箭头处） 。
心电图示窦性心动过速 ， 无缺血性改变（图2） 。
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图2. 心电图 。
心脏磁共振成像证实左室存在肿块 ， 且左室收缩功能正常（图3A~B）；灌注序列成像显示肿块内无灌注（图3C） ， 反转时间270（图3D）或70的钆延迟成像显示无强化和低信号 。 上述发现高度提示存在血栓 ， 因为大多数心脏肿瘤会吸收钆对比剂 。
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图3. 心脏磁共振成像 。
冠脉造影显示 ， 左回旋支近段轻度狭窄 ， 但没有明显的冠状动脉疾病证据（图4） 。 发现双侧腘动脉血栓 ， 怀疑是左室血栓的栓塞并发症 。
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图4. 血管造影图像 。
血液学检查未发现高凝状态的证据 。 蛋白S和蛋白C活性水平正常 ， 凝血因子V和凝血因子II基因未突变 ， β-2糖蛋白免疫球蛋白G（IgG）和IgM抗体、抗心磷脂抗体IgG和IgM水平均在正常范围 。
患者无狼疮性抗凝因子证据 ， 否认任何凝血障碍的家族史 ， 恶性肿瘤筛查无明显异常 ， 包括乳房X线检查、巴氏涂片和大便潜血试验 。
患者进行了开胸手术 ， 切除大小2.5 cm×1 cm的肿块 ， 其病理检查与组织血栓一致 。 患者横纹肌溶解引起的急性肾损伤得以好转 ， 出院后长期服用利伐沙班 。
出院后12个月随访 ， 患者未发生任何血栓或栓塞并发症事件；复查超声心动图 ， 左室肿块未复发 ， 左室功能正常 。 继续每天服用利伐沙班 。
病例讨论
出现左室血栓但左室收缩功能正常的情况比较罕见 ， 目前文献中仅有31例报道 ， 其中81%的患者出现栓塞并发症 。 与本例患者的情况不同 ， 文献中的大多数患者是在明显的疾病状态下形成的血栓 ， 如结缔组织疾病、溃疡性结肠炎、类风湿性关节炎、克罗恩病、血管炎、急性发热线中性粒细胞增多症或恶性肿瘤等 ， 会增加血栓形成风险 。 但本例患者并未发现容易识别的诱发因素 。
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