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医保控费再升级：从用药品种到绩效考核( 二 )


上述人士表示 ， 仅2019年 ， 我国在医保目录调整中首次大规模调出154种药品 ， 为医保基金节省150多亿元 。 “由于地区间不平衡 ， 保障范围存在差异 ， 不同地区间实际报销的药品数量差别大 ， 下一步将邀请地方加快制定省级增补品种的3年消化方案 ， 将国家重点监控品种剔除出目录 ， 并确保完成第一年至少40%的消化目标 。 ”
的确 ， 地方医保目录调整正在加速 。 7月1日 ， 云南医保局发布《云南省超国家医保药品目录范围药品消化调整方案》的通知称 ， 为严格执行《2019版国家药品目录》 ， 自2020年6月30日24时起 ， 同步对《2019版国家药品目录》调出的药品、超出国家医保支付剂型的药品、复合药、国家明确不予支付的中药饮片、国家重点监控药品停止医保报销 。
云南消化增补药品的原则是：优先消化非治疗必需用药；优先考虑参保人用药量；充分照顾用药习惯；支持生物医药产业发展 。 经确定 ， 云南省超国家医保目录范围药品837个 ， 其中西药416个 ， 中成药421个 。 按照云南省消化药品比例及进度 ， 第一年 ， 消化药品335个 ， 消化占比为40.023% ， 医保报销截至2020年6月30日24时；第二年消化药品340个 ， 消化占比为40.621% ， 医保报销截至2021年6月30日24时；第三年消化药品162个 ， 消化占比为19.355% ， 医保报销截至2022年6月30日24时 。
浙江医保局日前发文宣布执行国家医保目录相关管理要求 ， 第一批国家重点监控目录药品 ， 将于6月30日全面清出 。 包括丹参川芎嗪、转化糖电解质、骨肽氯化钠、长春西汀葡萄糖 ， 波及扬子江药业、步长制药、哈药等知名药企 。
6月23日 ， 四川省医保局发布公告称 ， 将在7月1日、8月1日以及2021年8月1日三个时间点调出142个品种 。 按照四川省医保局的要求 ， 药品调出工作对于规范医保目录调整权责、逐步实现全国医保用药范围统一 。 各地严格执行调出品种和时限 ， 不得自行变更 ， 确保落实 。
四川省要求 ， 纳入国家重点监控范围的转化糖电解质注射剂等6种药品于2020年7月1日起调出 ， 度米芬含片等92种药品于2020年8月1日起调出 ， 铝镁匹林片（Ⅱ）等44种药品于2021年8月1日起调出 。
医保控费进入深水区
进行医保支付方式改革 ， 医保部门将通过聚焦临床需要、合理诊疗、适宜技术 ， 完善医保目录、协议、结算管理 ， 实施有效率的医保支付 ， 更好保障参保人员权益 ， 增强医保对医药服务领域的激励约束作用 。 此外 ， 完善总额预算管理和形成多元复合支付格局 。 在总额预算管理上 ， 将探索建立地区预算总额点数法与机构总额预算控制相结合的制度 ， 做好点数法与按病种、病组付费的衔接 ， 逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额管理代替具体机构总额管理 。
此外 ， 药品目录和耗材目录的确定更将是重中之重 。 在重点监控、清理目录等政策的倒逼下 ， “神药”渐出历史舞台的同时 ， 医保资金另一“巨头”——医用耗材也将进一步完善目录管理政策 ， 建立完善高值医用耗材、诊疗项目目录 ， 制定支付标准 ， 引导价格合理回归 。
近日 ， 国家医保局下发的《基本医疗保险医用耗材管理暂行办法（征求意见稿）》指出 ， 未来将由国务院医疗保障行政部门组织专家 ， 根据医用耗材的功能作用、使用范围 ， 在“医疗保障医用耗材分类”的基础上 ， 评审确定基本医疗保险予以支付的医用耗材范围 ， 形成全国统一的《基本医保医用耗材目录》 。
相关目录将定期调整 。 未来将根据临床需求、基本医疗保险保障能力、医用耗材产业的发展情况 ， 定期对《基本医保医用耗材目录》进行评估和调整 。 对于符合直接调出条件的医用耗材 ， 原则上直接调出《基本医保医用耗材目录》 。
【医保控费再升级：从用药品种到绩效考核】而对于新上市的医用耗材 ， 暂行办法规定 ， 新上市的医用耗材 ， 首先按医保医用耗材编码规则进行编码 。 如该医用耗材编码与目录内医用耗材编码一致 ， 自动属于医保基金支付范围 ， 支付政策和规则与目录内相同编码的医用耗材一致 。 如该医用耗材编码与目录内医用耗材编码不一致 ， 由国务院医疗保障行政部门适时组织专家评审后 ， 确定是否纳入《基本医保医用耗材目录》 。


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