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ST段抬高型心肌梗死的心电图诊断

ST段抬高型心肌梗死的心电图诊断
首次医疗接触（FMC）后应尽早、尽快确立ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断 ， 应于10分钟内完成12导联（必要时18导联）心电图记录和分析 。 STEMI心电图ST-T动态演变（T波增宽、增高→ST-T融合抬高→ST-T单向曲线型抬高→Q波形成）是确立STEMI诊断的主要依据之一 。
值得重视的是 ， STEMI早期并无典型ST段单向曲线型抬高及Q波形成 ， 仅见T波增宽增高等超急损伤期改变和对应导联的镜像性改变 。 故早期STEMI诊断治疗不必等待心肌坏死标志物的升高、不必等待心电图呈典型ST段单向曲线型抬高及病理性Q波形成（即“三不等”） ， 可主要依据梗死性心绞痛特点及心电图T波增宽增高、ST-T融合抬高作出STEMI的早期诊断 。
STEMI的早期心电图表现：
（1）超急性期（早期）ST-T变化（图1、2）：
①T波高耸：T波基底增宽 ， 振幅增高 ， 可高于同导联的R波 ， J点上移 ， 伴T波升降支不对称 ， 可持续数分钟至数小时；
②ST段抬高：ST段斜直行升高的最早迹象是凹面向上的ST段变直 ， 并发展为ST-T融合；
③R波降低：梗死区相应导联出现急性损伤阻滞 ， R波上升速度减慢 ， 升支钝挫 ， 常与ST段上斜型抬高同时出现 。
ST段抬高型心肌梗死的心电图诊断
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图1急性下壁心肌梗死超急性期ST-T动态演变过程
注：
A：胸痛发作2小时 ， 窦性心律 ， Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波基底部增宽 ， T波高耸直立不对称；
B：胸痛发作4小时 ， 窦性心律 ， Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段斜行抬高0.1～0.2mV ， Ⅰ、aVL、V1～V6导联镜像性ST段压低0.05～0.2mV；
C：胸痛发作5小时 ， 窦性心律 ， Ⅲ、aVF导联R波消失 ， Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段斜行抬高0.2～0.3mV ， Ⅰ、aVL、V1～V6导联镜像性ST段压低0.05～0.3mV；
D：胸痛发作6小时 ， 窦性心律 ， Ⅲ、aVF导联ST-T融合 ， Ⅰ、aVL、V1～V6导联镜像性ST段压低0.1～0.3mV
ST段抬高型心肌梗死的心电图诊断
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图2急性前壁心肌梗死超急性期/早期ST-T动态演变过程
注：
A：该患者入院心电图 ， 窦性心律 ， 99次/分 ， 未见ST-T异常；
【ST段抬高型心肌梗死的心电图诊断】B：胸痛发作1小时 ， 窦性心律 ， 78次/分 ， V1～V4导联R波振幅降低 ， V1～V4导联T波基底部增宽 ， T波高耸直立升降支不对称 ， ST-T融合形成单向曲线；
C：胸痛发作4小时 ， 窦性心律 ， 92次/分 ， V1导联QRS波群呈QS型 ， V1～V4导联ST段凹面消失、斜行抬高0.1～0.3mV；
D：胸痛发作6小时 ， 窦性心律 ， 98次/分 ， V1导联QRS波群呈QS型 ， V2～V3导联QRS波群呈rS型 ， V1～V4导联ST段凹面消失、斜行抬高0.2～0.4mV
（2）充分发展期ST-T变化：表现为梗死面导联ST段呈单相曲线型抬高 ， 对应导联镜像性ST段压低 ， 伴或不伴Q波形成 。
（3）亚急性期ST-T变化：R波减小消失 ， ST段回落 ， T波由直立逐渐倒置变深 ， Q波增大变深 。
定位诊断：
（1）前壁心肌梗死：V1～V4导联受累 。
（2）下壁心肌梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联受累 。
（3）右心室心肌梗死：V3R～V5R导联受累 。
（4）正后壁心肌梗死：V7～V9导联受累 。
（5）前壁广泛心肌梗死：前壁（V1～V4）心肌梗死图形累及V5、V6、Ⅰ、aVL导联 。
（6）下壁广泛心肌梗死：下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）心肌梗死图形累及正后壁（V7～V9）和（或）右心室（V3R～V5R）导联 。
除上述定位导联外 ， 还可伴对应导联的镜像性改变 。
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