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#金改实验室#哪些产品可以调、怎么调？，长期医疗险引入费率调整机制

作为近些年备受消费者欢迎的健康险品种 ， 各类百万医疗险频频成为“网红产品” 。 不过 ， 银保监会人身险部相关负责人在4月2日表示 ， 从目前的情况来看 ， 市面上绝大多数的百万医疗险产品是不含有保证续保责任的 ， 其实就是一个短期险产品 。 相比之下 ， 长期医疗险的保障期限较长、保障责任更加充分 。 4月2日 ， 银保监会发布《关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》（下称《通知》） ， 通过引入费率调整机制 ， 解决了困扰医疗保险发展的制度障碍 ， 明确传达了鼓励发展长期医疗保险的积极信号 。 早在2019年11月 ， 银保监会发布《健康保险管理办法》 ， 规定保险公司可以在保险产品中约定对长期医疗保险产品进行费率调整 ， 其主要目的是引导保险公司开发销售长期医疗保险产品 ， 这既能有效解决短期医疗险因产品停售等原因无法续保的问题 ， 同时也符合国际通行做法 。 但哪些长期医疗险可进行费率调整 ， 如何调整尚未明确 。 此次《通知》则指出 ， 保险公司开发设计费率可调的长期医疗保险产品 ， 仅限于以自然费率定价 ， 且保险期间超过一年 ， 或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的医疗保险产品 。 费率可调的长期医疗保险产品名称应当包含“××医疗保险（费率可调）”字样 。 在保险产品中 ， 往往会出现自然费率定价和均衡费率定价的概念 。 其中 ， 自然费率指的是随着被保险人年龄增长 ， 身体素质不断下降 ， 保费也随之上涨；均衡费率则指的是在投保时 ， 保险公司将被保险人在每一个年龄段的风险进行评估 ， 计算出均值的保费 ， 投保人只需按照均值保费缴费 。 银保监会人身险部相关负责人表示 ， 未将以均衡保费定价的长期医疗险列入费率可调整范围 ， 主要有几个方面的考虑 。 首先 ， 从科学性的角度 ， 医疗费用上涨的水平是难以做出一个长期判断的 ， 所以保险公司如果采用均衡费率定价的话 ， 对于风险损失率或者说发生率很难进行一个长期科学的计量 。 从操作性的角度来讲 ， 如果采用传统的均衡费率的方式 ， 保险公司在前期定价不足的情况下很难通过费率调整再向客户收取这部分定价不足的保费 ， 特别是对于部分交费期和保险期限不一致的产品 。 比如 ， 有些终身寿险交费期限是20年 ， 但保障期间是终身 ， 如果医疗险也采取同样的方式 ， 对于交费期已经停止但保障期限还存在的产品 ， 一旦调整费率 ， 这部分已经停交保费且保障期限仍存在的投保人是否还需要交费也是个问题 。 此外 ， 在均衡费率模式之下 ， 保单通常都会具有现金价值 。 如果保险公司调整费率 ， 保单的现金价值表就会发生变化 ， 具体如何变化以及退保和保全等操作都会有一系列复杂的调整 ， 增加了操作难度 。 他还指出 ， 对于消费者而言 ， 在买了保险之后 ， 如果保险公司采取加价措施 ， 且费率调整的幅度很高 ， 会觉得难以接受 。 在这个时候 ， 如果是采用自然费率定价 ， 这部分产品在一个完整的保单年度之后是没有现金价值的 。 投保人这个时候退保 ， 在财务上也是没有任何损失的 。 此次《通知》还明确费率调整的基本要求 ， 即保险公司应当制定费率调整办法 ， 明确费率调整的触发条件、内部决策机制和工作流程 。 首次费率调整时间不早于产品上市销售之日起满3年 ， 每次费率调整间隔不得短于1年 。 保险公司不得因单个被保险人身体状况的差异实行差别化费率调整政策 。 在产品条款和说明书上 ， 《通知》要求 ， 保险公司销售费率可调的长期医疗保险产品 ， 应当向投保人提供产品说明书 。 产品条款和产品说明书应当对费率调整情况进行详细说明 ， 同时产品说明书还应当以案例形式演示本产品提供的保障 ， 以及投保人可能面临的各年度费率调整情况 。 值得注意的是 ， 《通知》对于费率调整的具体触发条件以及上限等并未做具体规定 ， 仅仅是做了一个原则性的规定 ， 并要求保险公司应当在公司网站“公开信息披露”专栏“专项信息”栏目下设“长期医疗保险”子栏目 ， 披露费率调整办法 ， 费率可调的长期医疗保险产品名称、上市销售日期 ， 以及历次费率调整情况等信息 。 对于每一次费率调整 ， 保险公司应当以投保单中约定的方式通知投保人 。 银保监会人身险部相关负责人表示 ， 具体的指标都是由保险公司自己决定的 ， 这也是银保监会在《通知》制定的过程当中遵循的市场化导向的原则 ， 就是将产品的定价权、费率的调整权交还给市场 ， 但是要通过信息披露等一系列手段来强化对消费者权益的保护 。 不过 ， 《通知》同时明确了保险公司销售费率可调的长期医疗保险产品存在以下情形之一的 ， 当年度不得对该产品上浮费率：1.上一年度该产品赔付率低于85% ， 且低于行业费率可调的长期医疗保险产品平均赔付率10个百分点及以上；2.上一年度该产品发生群访群诉纠纷；3.银保监会要求不得上浮费率的其他情形 。 近段时间 ， 商业健康保险频频迎来政策利好 ， 健康险保费增速也年年提速 。 银保监会数据显示 ， 2019年 ， 医疗保险原保险保费收入2442亿元 ， 同比增长32% ， 高于行业总保费增速约20个百分点 ， 占健康险总保费的34.6% 。 但从期限来看 ， 绝大部分为1年期业务 ， 长期医疗险产品较少 ， 不能有效满足人民群众长期健康保障需求 。 银保监会人身险部相关负责人表示 ， 《通知》的实施有利于丰富产品供给 ， 助推医疗保险市场健康发展 ， 也可以更好地保障保险消费者合法权益 。 但他同时指出 ， 消费者在选购商业医疗保险产品时 ， 要根据自身基本医疗保险情况选择适合的保险产品 ， 还应关注等待期、免赔额、保险责任、责任免除以及费率调整等涉及自身权益的重要事项 ， 并在投保时如实告知自身健康状况 。 附：中国银保监会办公厅关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知银保监办发〔2020〕27号各人身保险公司 ， 中国保险行业协会：为进一步满足人民群众日益增长的健康保障需求 ， 丰富医疗保险产品供给 ， 鼓励保险公司开发销售长期医疗保险产品 ， 保护保险消费者合法权益 ， 根据《保险法》《健康保险管理办法》等法律法规 ， 现就规范长期医疗保险产品费率调整有关事项通知如下：一、保险公司开发设计费率可调的长期医疗保险产品 ， 仅限于以自然费率定价 ， 且保险期间超过一年 ， 或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的医疗保险产品 。 费率可调的长期医疗保险产品名称应当包含“××医疗保险（费率可调）”字样 。 二、保险公司开发销售费率可调的长期医疗保险产品 ， 应当制定长期医疗保险费率调整办法 ， 明确费率调整的触发条件、内部决策机制和工作流程 。 费率调整的触发条件应当清晰、客观 ， 具体可包括实际赔付情况、医疗通胀情况、国家医保政策的重大变化等 。 保险公司应当在公司网站“公开信息披露”专栏“专项信息”栏目下设“长期医疗保险”子栏目 ， 披露费率调整办法 ， 费率可调的长期医疗保险产品名称、上市销售日期 ， 以及历次费率调整情况等信息 。 三、长期医疗保险产品应当以单个产品为单位进行费率调整 。 首次费率调整时间应当不早于产品上市销售之日起满3年 ， 每次费率调整的时间间隔不得短于1年 。 保险公司可以对不同组别的被保险人确定不同的费率调整幅度 ， 但分组方式应当与产品定价政策保持一致 ， 且不得超过产品条款约定的费率调整上限 。 保险公司不得因为单个被保险人身体状况的差异实行差别化费率调整政策 。 四、费率可调的长期医疗保险产品条款应当符合下列要求：（一）条款首要位置以比正文至少大一号的黑体字说明该产品为费率可调的长期医疗保险产品 ， 在保险期间或保证续保期内费率可能调整 。 （二）条款中应当对费率调整的相关情况进行详细说明 ， 包括但不限于：1.费率调整的具体触发条件 ， 包括具体指标和调整标准；2.首次费率调整的时间以及后续费率调整的最短时间间隔；3.每次费率调整的上限；4.每次费率调整的流程 ， 包括公示方式、公示期间等；5.公司向投保人告知费率调整事项的时间、方式 ， 以及投保人对于费率调整的权利、义务 。 五、保险公司销售费率可调的长期医疗保险产品 ， 应当向投保人提供产品说明书 ， 并在投保单中约定投保人接受费率调整信息的方式 。 产品说明书应当包括但不限于以下内容：（一）风险提示 。 在产品说明书显著位置用比正文至少大一号的黑体字提示该产品为费率可调的长期医疗保险产品 ， 在保险期间或保证续保期内费率可能调整 。 （二）保险责任及责任免除 。 （三）费率调整依据、流程 ， 以及投保人获知相关信息的途径 。 （四）产品上市销售时间、首次费率调整时间、后续费率调整的最短时间间隔以及每次费率调整上限 。 （五）投保人对于费率调整的权利、义务 。 （六）以案例形式演示本产品提供的保障 ， 以及投保人可能面临的各年度费率调整情况 。 其中 ， 费率调整演示可以区分不同费率调整情形 ， 但至少应当包括以条款约定的费率调整上限进行演示的情形 。 六、保险公司销售费率可调的长期医疗保险产品 ， 应当加强销售人员培训和管理 ， 严格规范销售行为 ， 引导投保人正确理解费率可调的长期医疗保险产品 。 销售人员除按照法律法规要求提供投保必须的合同文本 ， 对免除保险人责任的条款作出明确说明外 ， 还应当向投保人提供产品说明书 ， 对费率可调的长期医疗保险产品的特点、费率可能调整的情况进行明确提示 ， 并向投保人详细解释费率调整后投保人有退保或者不再续保的权利 ， 以及退保或者不再续保可能带来的损失或者风险等合同重要内容 。 七、保险公司销售费率可调的长期医疗保险产品存在下列情形之一的 ， 当年度不得对该产品上浮费率：（一）上一年度该产品赔付率低于85% ， 且低于行业费率可调的长期医疗保险产品平均赔付率10个百分点及以上；（二）上一年度该产品发生群访群诉纠纷；（三）银保监会要求不得上浮费率的其他情形 。 其中 ， 赔付率=（长期医疗保险产品年度赔款金额+年末未决赔款准备金-年初未决赔款准备金）÷（长期医疗保险产品年度保费收入+年初未到期责任准备金-年末未到期责任准备金） ， 此处责任准备金是指按照银保监会有关精算规定提取的责任准备金 。 行业平均赔付率由中国保险行业协会定期制作并发布 。 八、保险公司进行费率调整 ， 应当将费率调整情况在公司网站“长期医疗保险”子栏目中公示 ， 说明费率调整的原因、费率调整决策流程及费率调整结果 ， 同时必须以投保单中约定的方式通知投保人 。 对于公示期内投保人提出的问题 ， 保险公司应以适当方式及时、清晰予以回复 。 公示满30日后保险公司方可进行费率调整 。 九、保险公司应当将费率调整原因和调整后的费率情况以投保单中约定的方式通知投保人 ， 告知其有退保或者不再续保的权利 ， 以及退保或者不再续保可能带来的损失或者风险 。 十、保险公司对长期医疗保险产品进行费率调整的 ， 应当在年度产品总结报告中以单独章节对费率调整情况进行说明 。 内容包括但不限于：费率调整的产品名称、费率调整原因、公司决策流程、费率调整公示及投保人反馈情况、费率调整后客户退保、续保情况 ， 以及费率调整对产品定价、准备金评估、利润测试、偿付能力的影响等 。 十一、保险公司应当认真解答投保人对费率调整的疑问 ， 妥善处理由此引发的投诉和纠纷 ， 做好客户服务工作 。 十二、保险公司未执行本通知有关规定 ， 销售费率可调的长期医疗保险产品存在误导、欺骗行为 ， 费率调整流程不符合有关规定 ， 以及客户服务不到位、引发群访群诉纠纷的 ， 银保监会将依法对保险公司进行行政处罚或采取行政监管措施 ， 追究相关人员责任 。 十三、中国保险行业协会应当建立并完善费率可调的长期医疗保险产品数据库 ， 搜集整理相关产品经营情况 ， 定期汇总行业长期医疗保险数据 ， 适时公布行业平均赔付率等相关信息 。 (本文来自澎湃新闻 ， 更多原创资讯请下载“澎湃新闻”APP)


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