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【医世象】医生、患者须知：Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南


【医世象】医生、患者须知：Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南
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原发性肺癌（以下简称肺癌）是中国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤 。 国家癌症中心2019年发布的数据显示 ， 2015年中国新发肺癌病例约为78.7万例 ， 发病率为57.26/10万 ， 位于恶性肿瘤发病率第1位；其中男性52.0万例 ， 发病率为73.90/10万 ， 居恶性肿瘤第1位；女性26.7万例 ， 发病率为39.78/10万 ， 居恶性肿瘤第2位 。 2015年中国肺癌死亡人数约为63.1万例 ， 死亡率为45.87/10万 ， 位于恶性肿瘤死亡的第1位 。
国际肺癌研究协会（International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC）2015年制定了第八版肺癌TNM分期 。 美国医疗保险监督、流行病学和最终结果数据库（SEER）显示 ， 在初诊时约57％的肺癌患者已经发生了远处转移 。
因此 ， Ⅳ期患者的治疗是肺癌治疗体系的重要组成部分 ， 也是近年来肺癌治疗领域研究进展最多的部分 。 病理诊断是肺癌诊断的金标准 ， 基于遗传特征的分子分型使Ⅳ期肺癌的治疗步入了个体化分子靶向治疗时代 ， 2015年世界卫生组织（World Health Organization,WHO）发表了新的肺肿瘤组织学分类 。 与2004年版分类相比 ， 其中一项最主要的变化就是在Ⅳ期肺癌患者的个体化治疗策略中强调了分子遗传学的作用 。
近年来以细胞程序性死亡受体1（programmed cell death protein 1,PD1）和程序性死亡受体-配体1（protrammed cell death-linand 1,PD-LI）为靶点的免疫检查点抑制剂开辟了肺癌的免疫治疗 ， 取得令人瞩目的成果 。
为了及时反映国内外Ⅳ期肺癌治疗的新进展 ， 进一步规范和提高我国Ⅳ期肺癌的治疗水平 ， 改善患者的预后 ， 中国医师协会肿瘤医师分会在《中国晚期原发性肺癌诊疗专家共识（2016年）》的基础上 ， 组织专家制定了《Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南（2020年版）》 。
一、
临床表现
Ⅳ期肺癌患者可出现刺激性干咳、咯血、胸痛、发热和气促等 。 当肿瘤在胸内蔓延侵及周围组织时 ， 可导致声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合征、霍纳氏综合征、胸腔积液和心包积液等 。 远处转移至脑、骨、肝、肾上腺及其他器官时 ， 可引起相应器官转移的临床表现 。
另外 ， 部分患者可出现副肿瘤综合征 ， 包括库欣综合征、抗利尿激素分泌异常综合征、高钙血症、类癌综合征和继发增殖性骨关节病等 ， 甚至有少数患者以恶液质状态为首发表现 。
二、
体格检查
部分Ⅳ期肺癌患者可出现杵状指（趾）、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和声音嘶哑等征象 。
体检发现声带麻痹、上腔静脉阻塞综合征和霍纳氏综合征等表现时 ， 需警惕肺癌局部侵犯及转移 。 出现皮下结节和锁骨上淋巴结肿大等需除外远处转移 。
三、
辅助检查
（一）
实验室检查
1.一般检查：患者在治疗前 ， 应行血常规、肝肾功能等实验室检查和心电图检查 ， 以评估患者的身体状况以及是否适于采取相应的治疗措施 。
对于行有创检查或手术治疗的患者 ， 还需行凝血功能检测以及甲、乙、丙型肝炎、梅毒、艾滋病检查 ， 以明确是否存在相应传染性疾病病原携带或疾病状态 。
2.肿瘤标志物：肺癌相关的血清肿瘤标志物包括癌胚抗原、糖类抗原（carbohydrate antigen,CA）125、CA153、细胞角蛋白片段19和鳞状上皮细胞癌抗原等 ， 小细胞肺癌（small cell lung cancer,SCLC）具有神经内分泌特点 ， 与促胃泌素释放肽前体、神经元特异性烯醇化酶、肌酸激酶BB以及嗜铬蛋白A（CgA）等相关 ， 可作为监测治疗反应和早期复发的辅助指标 ， 联合使用可提高其在临床应用中的灵敏度和特异度 。
3．血清表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor,EGFR）基因突变检测：与肿瘤组织比较 ， 循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA,ctDNA）中EGFR基因突变检测具有高度特异性、IGNITE、IPASS和IFUM研究中的特异度分别为100％、99.8％和97.2％；但灵敏度相对较低 ， 分别为43.1％、65.7％和49.6％ ， 这可能与肿瘤分期、血液标本处理和检测方法差异等有关 。


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