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肿瘤@柳澄教授丨冷眼看变化，慧眼识真伪——掌握基础理论是正确应用CT对比剂的关键


导语：在心血管、肿瘤等多种疾病领域 ， 增强CT、血管造影和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）等各类影像学技术不断发展 ， 目前已成为疾病筛查、诊断、治疗及预后判断的重要手段 。 而随着影像学技术的临床应用 ， 含碘对比剂的使用也愈加广泛 ， 如何规范、合理地应用碘对比剂成为领域内备受关注的热点话题 。
为了让临床医生对碘对比剂加深认识 ， 合理应用 ， 《中国医学论坛报社》策划邀请相关学科的权威专家进行专题访谈 ， 围绕对比剂的理化性质、不同对比剂的临床应用特点、对比剂相关的最新进展以及其他热点议题进行探讨和分析 。
本期将由山东省医学影像学研究所柳澄教授为大家带来“冷眼看变化 ， 慧眼识真伪——掌握基础理论是正确应用CT对比剂的关键” ， 精彩内容为大家整理如下 ， 柳澄教授学术报告的更多内容请戳视频观看 。
低渗/等渗对比剂安全性相当 ， 可自由选择
关于低渗和等渗对比剂孰优孰劣的争论由来已久 。 2004年以前 ， 人们认为CT对比剂的副反应主要来源于渗透压 ， 相关研究也均聚焦于此 ， 并根据渗透压高低区分出不同对比剂的优劣 。 此后人们逐渐发现 ， 渗透压降低会导致粘滞度增高 ， 而高粘滞度同样会造成肾脏损伤 。 渗透压与粘滞度是导致肾损害的两个不同方面 ， 二者并无孰轻孰重 ， 仅仅是影响机制的差别 。
随着这一认识的不断深入 ， 近几年的指南共识也因此有所修正 。 《碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识（2014）》指出 ， 低渗和等渗对比剂的肾脏安全性相当 ， 二者均可使用 。 中华医学会放射学分会对比剂安全使用工作组发布的《碘对比剂使用指南第2版（2013）》强调 ， 在选择碘对比剂时应当尽量选择非离子型对比剂 ， 尽量选择等渗或次高渗（低渗）对比剂 ， 避免使用高渗对比剂 。
柳澄教授表示 ， 低渗对比剂和等渗对比剂在肾脏安全性方面并无差异 ， 因此临床医师可以自由选择 ， 不必在二者之间纠结 。 而值得一提的是 ， 近几年的最新研究发现 ， 应用低渗对比剂时 ， 轻度升高的渗透压会产生肾保护效应 ， 从而阻止肾小管内液体粘滞度的过度升高 ， 而等渗对比剂则无此保护作用 。 也有一些研究显示 ， 等渗对比剂迟发性皮肤不良反应发生率显著高于低渗对比剂 。 这些新研究结果将有助于医师更全面地认识不同对比剂的差异 ， 值得密切关注 。
熟知基础理论 ， 方能优选最佳对比剂
对比剂的理化性能是影响其临床应用的关键 ， 临床医师该如何依据不同的理化性质来综合评判不同的对比剂？
柳澄教授指出 ， 掌握基础理论是正确应用CT对比剂的关键 。 从安全性来看 ， 等渗对比剂和低渗对比剂的肾脏安全性并无差异 。 而从显影质量来看 ， 对于动脉成像来说 ， 浓度越高的对比剂越好 。 其原因在于 ， 动脉成像依赖于碘流率 ， 碘流率越高 ， 动脉强化率越高 。 而碘流率等于注射流率与对比剂浓度的乘积 ， 当注射流率不变时 ， 碘流率取决于对比剂的浓度 。 研究数据也证实 ， 高浓度对比剂不仅能实现更高质量的动脉血管成像 ， 同时还能够降低对比剂中碘的总量 ， 因此是值得推荐和进一步研究的优选方案 。
但对于静脉成像来说 ， 由于其主要依赖于对比剂中的碘蓄积 ， 因此碘的总摄入量最重要 ， 而浓度高低与注射速率快慢都不再是影响增强质量的关键因素 。
减少总碘摄入量是降低肾毒性根本措施
对比剂的肾损伤主要受渗透压、粘滞度和总的含碘量三个因素影响 。 随着研究的深入 ， 人们逐渐认识到 ， 总碘摄入量是肾损害的最重要因素 。 如何用更少的碘含量实现更佳的强化质量 ， 是当下人们关注的焦点 。 相对来说 ， 在同等注射速率的前提下 ， 高浓度对比剂的强化效果优于低浓度对比剂 ， 同时其碘的总摄入量反而相对少一些 。 因此在普通强化的情况下 ， 高浓度对比剂更具有临床优势 。


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