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世卫报告说明，新冠病毒的这些问题还没搞清楚

新京报快讯 日前 ， 《中国-世卫组织新冠肺炎联合考察报告》全文公布 ， 介绍了新冠肺炎疫情和治疗防控情况 。《报告》在附件4提到了现有的“知识局限” ， 主要在传染源、传播动力学、感染风险因素、监测与监控、实验室检测与诊断、重症与危重症患者临床管理和防控措施等方面 。 重点有以下几点 。传染源动物宿主和感染人的过程不详《报告》提到 ， 在传染源方面 ， 病毒的动物来源和天然宿主、初始阶段动物到人的感染过程 ， 以及早期暴露史不详的病例等方面知识缺乏 。采访人员了解到 ， 在近期的研究中 ， 蝙蝠、穿山甲、蛇等动物进入过研究者的视线 。 中科院武汉病毒所石正丽团队公布了在云南采样的菊头蝠体内的冠状病毒（RaTG13-CoV）基因序列 ， 与新冠病毒（2019-nCoV）基因序列对比 ， 二者相似度达96% 。 香港大学管轶教授、华南农业大学等团队的研究认为 ， 穿山甲是中间宿主 ， 马来亚穿山甲体内发现的冠状病毒与新冠病毒序列相似度在90%左右 。 《报告》也指出 ， 新冠病毒是一种动物源性病毒 。 目前的全基因组基因序列系统进化分析结果显示 ， 蝙蝠似乎是该病毒的宿主 ， 但中间宿主尚未查明 。但目前 ， 无论是蝙蝠或穿山甲体内的冠状病毒 ， 作为新冠病毒的来源 ， 都有一些需要研究的问题 。2月26日在线发表于EMI杂志的一篇论文认为 ， 人类SARS病毒和中间宿主果子狸SARS相关冠状病毒具有99.8％的同源性 ， 在整个基因组中只有202个单核苷酸的变异 。 鉴于人类新冠病毒与蝙蝠RaTG13-CoV之间存在1100单核苷酸以上的差异 ， RaTG13-CoV不太可能是新冠病毒的直接来源 。同样原因 ， 穿山甲作为中间宿主也广受质疑 。《报告》指出 ， 中国已经在此次疫情动物溯源的三个重要领域开展工作：对武汉2019年12月发病病例开展早期调查；对华南海鲜批发市场及其他市场进行环境釆样；对华南海鲜批发市场售卖的野生动物的来源和种类以及市场关闭后这些动物的去向开展详细调查 。传播模式气溶胶传播和粪-口传播有待证实《报告》指出 ， 非医疗卫生环境中的气溶胶传播作用和粪-口传播的作用都有待证实 。日前 ， 科技部社会发展科技司司长吴远彬在发布会上表示 ， 气溶胶传播要同时满足密闭空间、较长时间、高浓度病毒这三个条件 ， 在极端条件下才有气溶胶传播的可能性 。 对普通人来讲 ， 在通风条件良好的日常生活环境当中 ， 传播的可能性是很小的 ， 几乎没有气溶胶感染风险 。但是 ， 目前有研究人员已经在医院的空气取样中检测出新冠病毒 。 吉林大学第一医院华树成教授团队从吉林大学第一医院的导诊台、发热门诊和隔离病房区域收集了158个空气和物体表面样本（空气样本28个 ， 物体表面样本130个） ， 检测结果显示 ， 重症监护室的空气中存在病毒 。 空气样本的阳性率为3.57％（1/28） 。 这表明 ， 病毒存在于空气中 。EMI的两篇论文都显示粪便中新冠病毒的存在 。 广州医科大学的研究团队发现 ， 在血液（57例中的6例）和肛门拭子（28例中的11例）中很容易检测到新冠病毒的RNA 。 石正丽团队表示 ， 他们观察到从早期感染期间口腔阳性到晚期感染期间肛门拭子阳性的可能转变 。 该观察结果表明 ， 患者出院不能仅基于口腔拭子阴性 ， 患者仍可能通过粪-口途径传播病毒 。钟南山院士团队最新论文也表示 ， 与SARS病毒、MERS病毒以及高致病性流感的常规传播途径类似 ， 新冠病毒主要是通过呼吸道飞沫和直接接触传播 。 但是 ， 由于可以在胃肠道、唾液和尿液中检测到新冠病毒 ， 有必要研究这些潜在的传播途径 。传播趋势流行与季节性的关联有待明确《报告》提出 ， 在暴发趋势与干预动态方面 ， 流行各阶段的基本传播系数以及流行与季节性的关联都需要研究明确 。现在的研究中 ， 不同的团队都对病毒的传播系数进行了评估 。 北京师范大学数学科学学院张勇等人 ， 研究了截至2020年1月31日新型冠状病毒肺炎疫情的早期流行动态 ， 估计了疫情的基本再生数（R0）、潜伏期和世代间隔等流行病学参数 。 截至2020年1月26日早期疫情最遵循指数增长模式 ， 随后增长趋势有所减缓 。 平均潜伏期为5.01（95%CI：4.31~5.69）天；平均世代间隔为6.03（95%CI：5.20~6.91）天 。 3种方法估计的R0分别为3.74（95%CI：3.63~3.87） ， 3.16（95%CI：2.90~3.43）和3.91（95%CI：3.71~4.11） 。R0基本再生数（basic reproduction number）是决定传染病内在传播率的最重要参数 ， 是指在没有干预的情况下 ， 全部是易感人群的环境中 ， 平均一个患者可以传染的人数 。 中山大学公共卫生学院李菁华等人通过指数增长方法得出 ， 湖北省R0的值为3.49（95%CI：3.42~3.58）；采取封城控制手段期间 ， 估算R0值为2.95（95%CI：2.86~3.03） 。中国工程院院士、湖北省新冠肺炎疫情防控科研攻关组专家、华中农业大学教授陈焕春在此前的发布会上介绍 ， 病毒的特性喜冷怕热 。 对病毒而言 ， 温度越低越有利 ， 温度越高越不利 。 从发病规律来看 ， 头一年的10月至第二年的4月 ， 是人和动物感染病毒性疾病的高发时节 。此前 ， 有对于其他病菌感染肺炎的季节性研究 。 西南医科大学杨淇的研究发现 ， 除肺炎衣原体外的8种呼吸道病原体易感性存在季节差异 ， 肺炎支原体、乙型流感病毒、嗜肺军团菌I型以及呼吸道合胞病毒发病高峰以冬季较为常见 ， 甲型流感病毒、腺病毒、副流感病毒及Q热立克次体发病高峰为秋冬季较为常见 。 相关分析显示 ， 在季节气候因素影响下 ， 肺炎支原体感染期间呼吸道合胞病毒、腺病毒、嗜肺军团菌、甲型流感病毒易感性增加 ， 乙型流感病毒感染期间亦增加腺病毒、甲型流感病毒易感性 。北工大应用文理学院诸葛昌菁等人建模分析 ， 湖北疫情结束日期集中于3月中旬 ， 特别是天门、恩施、荆州、鄂州 ， 疫情要到3月底才能彻底结束 。 由于前期巨大的感染病例数和可能潜在的患者 ， 武汉疫情大概要持续到4月上旬 。治疗方案ECMO、激素和康复者血浆的作用需要评估《报告》提出 ， 体外膜肺氧合机（ECMO）在危重患者管理中的价值 ， 类固醇在重症与危重症患者治疗中的作用 ， 以及替代治疗方案的有效性（免疫球蛋白 ， 康复者血浆等）需要重新评估 。体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation ， ECMO）又称体外生命支持 ， 是一种可经皮置入的机械循环辅助技术 ， 该技术利用离心泵将部分静脉血从体内引流至体外 ， 经膜肺氧合后再由驱动泵将氧合的血液泵入人体内 ， ECMO在中短期内能替代功能衰竭的心脏或肺脏 ， 使危重症病人获得稳定的循环血量以及氧气供应 ， 保证心、脑等重要脏器对血液、氧气的需求 ， 为后续治疗争取时间 。武汉大学中南医院1月7日收治1例危重症新型冠状病毒肺炎病人 ， 行呼吸机辅助呼吸后氧合不能改善 ， 经多学科会诊后采用静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）救治 ， 5天后病人成功脱离体外循环 ， 应用ECMO期间未发生并发症 ， 未发生疫情扩散和医院感染 ， 病人最终康复出院 。对于类固醇激素的使用 ， 一些临床医生已经表示不支持 。 南方医科大学中西医结合医院冯起校等人认为 ， 由于新冠肺炎无特效抗病毒药物 ， 这样会导致糖皮质激素在临床上的滥用 ， 临床上会出现更多的混合难治感染者等 。 新冠肺炎病人大多数伴有淋巴细胞及嗜酸性粒细胞下降 ， 这时应用糖皮质激素只能使它们更加下降 ， 显然不是适应症 。 临床上容易把糖皮质激素引起的淋巴细胞及嗜酸性粒细胞下降 ， 误认为是病情加重的结果 ， 导致使用更大剂量的糖皮质激素 ， 形成恶性循环 。血清疗法已经在各地试用 ， 取得一定效果 ， 国家卫健委目前已出方案 ， 全面推进康复者捐献血浆用于重症、危重症患者救治工作 。中医药效用需要确定此次新冠肺炎的治疗 ， 中医药全程参与 。 截至2月22日 ， 就有超过6万例病人接受了中医药的联合治疗 。 2月29日 ， 北京市发布会提出 ， 在新冠肺炎治疗当中 ， 北京坚持中西医并重 ， 积极开展中医药临床救治 。 截至目前 ， 定点医院中医药参与救治率为87.8% ， 总有效率为94.4%；重型、危重型患者治疗率为79.5% ， 有效率为87.9% 。中国中医科学院胡镜清等人研究发现 ， 纳入符合标准的中药预防方93首 ， 主要使用药物为“黄芪、防风、白术、金银花、连翘、藿香、陈皮、苍术、桔梗、甘草”；药性以温、平、微温为主 ， 药味以甘、苦、辛为主；药物归经以肺、脾、胃经为主 。新冠肺炎中药预防方切中虚人易感本次湿毒疫戾邪气的特点 ， 结合药物频次及药对配伍结果分析 ， 较多的药物出自三个方剂 ， 即玉屏风散、银翘散、藿香正气散 ， 其中以黄芪、白术、防风组方的玉屏风散应用最为广泛 。 玉屏风散有补益肺气、实卫固表止汗之功效 ， 治疗表虚自汗 ， 亦治虚人腠理不固 ， 易感风邪 。 方中黄芪、白术合用 ， 健脾益气而固表 ， “然甘者性缓 ， 不能速达于表 ， 故佐之以防风” ， 全方散中寓补 ， 补中兼疏 。以往研究发现 ， 急性脑血管病住院患者服用玉屏风散组较未服用组 ， 医院获得性肺炎未发生率由56.25%升高至82.14% ， 提示玉屏风散具有提高免疫功能作用；动物实验证实 ， 预防性给药玉屏风散能够显著抑制人偏肺病毒在小鼠肺内复制水平 ， 减轻肺部炎性病理损害 。 而银翘散主要具有辛凉透表 ， 清热解毒的功效 。 藿香正气散则擅于解表化湿 ， 理气和中 。 各地预防用药中 ， 药性总以温、平、寒为主 ， 药味总以甘、苦、辛为主 ， 甘温补气缓中 ， 苦以燥湿 ， 寒以清热 ， 辛散行气而驱邪 ， 体现了“扶正祛邪”的基本原则 。主要参考论文：No credible evidence supporting claims of the laboratory engineering of SARS-CoV-2（EMI杂志）Clinical Data on Hospital Environmental Hygiene Monitoring and Medical Staffs Protection during the Coronavirus Disease 2019 Outbreak（medRxiv）Detectable 2019-nCoV viral RNA in blood is a strong indicator for the further clinical severity（EMI杂志）Molecular and serological investigation of 2019-nCoV infected patients: Implication of multiple shedding routes（EMI杂志）新型冠状病毒肺炎的早期传染病流行病学参数估计研究（《中华流行病学》）中国新型冠状病毒肺炎疫情再生系数评估（《中华流行病学》）新型冠状病毒的动力学分析和预测（chinaXiv）儿童急性下呼吸道感染病原体分布及与年龄气候等因素的相关性分析1例危重型新型冠状病毒肺炎病人应用体外膜肺氧合救治的护理（《全科护理》）CoVID-19的临床特征及药物治疗思考（《今日药学》）新型冠状病毒肺炎中药预防方用药规律分析（《世界科学技术-中医药现代化》）


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