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“4+7”扩容再次捅破了天，我们该清醒了！

2020年1月17日 ， 第二批药品带量采购结果公布 ， 32个品种平均降幅53% ， 较去年“4+7”及扩围的25个品种最高降幅再超90% ， 达93%,又一次引发全民震动 。 国家医保局相关负责人在本次新闻发布会上表示 ， 药价大幅下降后 ， 企业公关行为将大幅度减少 ， 企业间竞争转为公开透明的产品质量和成本竞争 ， 水面下的灰色操作转为阳光下的公平竞争 。 并强调需要注意的是 ， 据相关部门对一百多种常用药的审计调查 ， 药品销售价格平均为药品生产成本的17-18倍左右 ， 生产成本只占药品价格中极低的比例 。 大幅降价 ， 挤出的是以往长期存在的不合理水分 ， 而不是生产成本 ， 不影响药品质量水平 。 陡然且巨大的降价 ， 对老百姓而言除了拍手称快 ， 实际却充斥着种种疑问 。 以往价格虚高几十倍 ， 那些“灰色操作”流向哪了？这么多年来 ， 无论进口还是国产药 ， 不是教育我们“价高质量好”吗 ， 难道是场骗局？现在前后两批共57种药 ， 医院其他的几千种药虚高吗？这一次我们是否该清醒了？ 结合两轮中标结果看： 过去以品牌和质量为支撑的外资原研药 ， 降幅巨大： 拜耳的阿卡波糖50mg中标价0.18元/片 ， 降幅78%（较原中标价虚高465% ， 下同）； 礼来的培美曲塞注射剂100 mg中标价809元/支 ， 降幅73.56%（虚高378%）； 赛诺菲的氯吡格雷75mg中标价2.55元/粒 ， 降幅84.8%（虚高658%）； 阿斯利康的吉非替尼250mg/粒在国家谈判降价55%后再度降价76% ， 中标价从开始的500元降到54.7元 ， 累计降幅近90%（虚高914%）…… 国产药价格虚高程度： 石药的白蛋白紫杉醇 ， 中标价747元/瓶 ， 降幅68.9%（虚高321%）； 成都倍特的替诺福韦二吡呋酯300mg中标价0.47元/粒 ， 降幅96.72%（虚高3048%）； 齐鲁的阿托伐他汀钙片10mg中标价0.12元/粒 ， 降幅96.85%（虚高3175%）； 苏州东瑞的恩替卡韦0.5mg中标价0.18元/粒 ， 降幅98.10%（虚高5161%）…… “4+7”扩容完全可以说揭开了一个人类历史前所未有的黑幕 ， 至今无人管也不足为奇 ， 因为在10年前就已经被揭开并演进至今： 2010年 ， 芦笋片中标价虚高1300% ， 回扣占中标价的40%； 2011年 ， 葛兰素史克贿赂门 ， 其中国副总裁梁宏承认 ， 商业贿赂的价码只能分摊到药价中 ， 成本仅30元的药 ， 最终卖给患者可达成本价的十倍或数十倍； 2013年 ， 漳州医疗腐败案 ， 全市公立医院100%涉案 ， 药价50%是公关费； 2016年 ， 上海、湖南6家大型公立医院药品中标价虚高600%-1000% ， 回扣占30%-40% ， 医药代表提成占10%； 2017年 ， 南京某三甲医院某科室副主任因遭到情人举报而接受纪委调查 ， 继而牵连出多达618名涉及药品回扣的医生及医药代表； 2019年5月21日 ， 海南省万宁市和乐中心卫生院的医生华生（化名）向海南特区报反映 ， 包括他自己在内 ， 该院很多医生存在收受药商回扣的情况 ， 卫生院管理层却对这种情况视而不见； 2019年5月23日 ， 河南一女子因丈夫季锋（郑州大学附一院在职医生）出轨而举报其收受药品回扣…… 近10年来 ， 我国公立医疗机构临床药品中标价普遍虚高10倍以上 ， 有些甚超百倍 ， 而中标价中包含了6成地下交易费用 ， 按当前公立医院药品年采购额1.2万亿算 ， 地下费用达7200亿 。 不止如此 ， 在药占比考核影响下 ， 医院为了实现既不影响达标 ， 又不影响大处方、滥开药的目标 ， 最简单有效的方法就是“做大分母” ， 即在药品费用支出不变甚至增加的情况下 ， 大幅提高检查、耗材、诊疗等费用 。 这就需要增加1万亿的耗材、检查、诊疗等费用支出 ， 又浪费掉约6000亿地下费用 。 上述两项所浪费的地下交易费用约合1.3万亿 ， 这个数据有多么恐怖呢？我们简单做个对比就知道：2017年中国扶贫资金1400亿元 ， 2017年中国国防支出10443.97亿元 ， 当前正在进行的中美贸易摩擦 ， 如果美方对我国5600亿美金全部加征25%的关税 ， 最多会给中国商品施加9800亿人民币的压力 。 也就是说 ， 我国过度医疗（过度用药、过度检查）导致的浪费超过了国家的军费支出 ， 超过了中美贸易战带来的损失 ， 是扶贫资金的10倍 。 因此 ， 说药价虚高、回扣泛滥导致的资金浪费危及国家安全 ， 一点也不夸张！ 可以说 ， 新医改以来 ， 我国药价虚高、回扣泛滥愈演愈烈 ， 已经制造了一场人类大灾难 。 如果这都不算惊天大案 ， 还有什么可以算呢？ 细心的读者或许会问 ， 2009年启动新医改以来 ， 有关部门不是根据公益性的要求出台的药品集中招标采购、零差率等政策 ， 主要目的不就是要解决药价虚高、回扣泛滥等群众反映强烈的问题吗？为何结果却适得其反呢？ 笔者要告诉诸君的是 ， 正如诺贝尔经济学奖得住哈耶克所言 ， “一个国家通向地狱之路往往是用通向天堂的美好愿望来铺设的” ， 我国公立医疗机构药价虚高、回扣泛滥恰好是在“破除以药补医的逐利机制” ， “用政府主导代替市场竞争来恢复公益性”等理念或口号下出台的药品集中招标采购、零差率等政策叠加作用的必然结果！ 何以见得？且听笔者为诸君解析： 十几年来 ， 我国有关部门一方面以“集中采购”的名义确定医疗机构的药品采购价 ， 用行政手段直接干预交易价格；另一方面又以限制、破除逐利机制（限制、破除以药补医）的名义实施顺价加价15%和零差率等差价率管制政策 。 在这两项政策的叠加作用下 ， 市场机制被严重扭曲 ， “高定价、大回扣”必然成为药企竞争的不二选择 。 首先 ， 有关部门以“集中采购”为借口直接确定医疗机构的药品采购价 ， 违背了交易价格由市场主体自主确定的市场规则 ， 必然破坏正常的市场竞争体系 ， 倒逼药企不得不在地下开展隐性交易的竞争 。 因为在医疗机构的药品采购价由政府事先确定的情况下 ， 药品生产经营企业在向医疗机构销售药品时就无法开展公开的价格竞争 ， “没有明争 ， 必有暗斗” ， 为了把药品销售出去 ， 药品生产经营企业只能在地下开展回扣的竞争 ， 否则就要关门大吉 。 其次 ， 零差率和顺价加价15%在本质上完全一样 ， 都是差价率管制 ， 只不过一个差价率为0 ， 一个为15% ， 都不承认、不尊重市场主体追求自身利益正当性（顺价加价15%是限制公开逐利 ， 零差率是禁止公开获利） ， 必然倒逼和诱发地下隐性的逐利 ， 必然扭曲买方的采购导向和结果（医疗机构的采购导向和结果不是药品的购进价格越低、获利越多 ， 而是相反） ， 进而必然导致药品生产经营企业之间公开的价格竞争机制失灵 。 其逻辑如下图所示： （1）顺价加价15%的差价率管制政策下 ， A、B两厂的竞争关系与结果：


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