健康界临床前线|GW-ICC 2020｜李春坚教授：拨开云雾见天日，PCI术后双联抗栓VS三联抗栓
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心房颤动（AF ， 简称房颤）是最常见的心律失常 ， 而冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是临床常见的严重心血管疾病 ， 急性冠脉综合征（ACS）是冠心病中不稳定情况的总称 。 作为两种常见的心血管疾病 ， 房颤和冠心病有着某些共同的危险因素如糖尿病、高血压 ， 冠心病合并症如心力衰竭亦是房颤的危险因素 ， 临床上约20%~30%的房颤患者合并冠心病 。
治疗房颤常需要口服抗凝剂（OAC）减少血栓栓塞并发症 ， 而冠心病患者需长期服用抗血小板药物以减少冠脉事件 ， 特别是冠脉介入治疗（PCI）支架置入术后 ， 支架内血栓风险更加突出抗栓治疗的必要性 。 两种疾病合并存在时 ， 抗栓治疗要求更高且出血风险增加 。
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图1: 各类患者PCI术后的用药需求
10月21日 ， 在长城心脏病学会议（GW-ICC）上 ， 来自江苏省人民医院的李春坚教授就ACS合并AF的患者PCI术后如何选择双联抗栓或三联抗栓 ， 以及如何权衡栓塞与出血的风险、选择更合适的治疗方案 ， 这一系列问题进行了深入浅出的讲解 。
01
ACS合并AF患者PCI术后是否需要使用阿司匹林？
李春坚教授首先就“双联抗栓治疗在房颤患者PCI术后的作用”提出了一个问题 ， “对ACS合并AF的患者PCI术后是否真的需要使用阿司匹林？”李春坚教授总结了近年来发布的各项大型临床研究 ， 来解答这一疑问 。
PIONEER AF-PCI研究
PIONEER AF-PCI是一项多中心、随机、开放标签的研究 ， 主要终点为临床上显著的出血 。
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PIONEER AF-PCI研究结果提示 ， 与传统的三联抗栓治疗方案相比 ， 低剂量利伐沙班（15mg每日1次）＋P2Y12受体抑制剂和极低剂量（2.5mg每日2次）利伐沙班+阿司匹林+P2Y12受体抑制剂的联合抗栓治疗方案出血事件发生率更低（分别为26.7%、16.8%和18.0%）；而三组间主要有效性终点 ， 即心血管死亡、心肌梗死或卒中的发生率无统计学差异(分别为6.0%、6.5%和5.6%) ， 支架内血栓发生率也无明显区别（分别为0.7%、0.8%和0.9%） 。 该研究提示 ， 基于利伐沙班的双联或三联抗栓治疗方案出血发生率明显低于传统的三联抗栓方案 。
2
RE-DUAL PCITM研究
RE-DUAL PCITM是一项全球、事件-驱动、临床3b期、前瞻性、随机、开放标签、盲法评估（PROBE）的活性对照研究 。
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RE-DUAL PCITM旨在评估达比加群在行PCI治疗的房颤患者中的安全性和疗效 。 研究共纳入了2725例行PCI伴支架置入的成年非瓣膜性房颤患者；随机分配到110 mg或150 mg达比加群（每日2次）+氯吡格雷/替格瑞洛双联治疗组 ， 或华法林+氯吡格雷/替格瑞洛+阿司匹林（≤100 mg ， 每日1次）三联治疗组 。
主要终点为国际血栓和出血学会（ISTH）大出血事件或临床相关非大出血事件 ， 次要终点是全因死亡或血栓事件（心肌梗死或卒中/系统性栓塞）、计划外血运重建、死亡或血栓事件、死亡、心肌梗死、卒中和计划外血运重建事件的复合终点 。
无论患者的病情是否为ACS ， 接受达比加群治疗的患者其出血发生率显著低于华法林三联治疗组 ， 但关键次要终点（死亡和栓塞事件）发生率相似 。 研究分析显示 ， 对于行PCI治疗的房颤患者 ， 达比加群双联治疗要优于华法林三联治疗 ， 这种获益在各亚组之间是一致的 。
3
AUGUSTUS ACS/PCI研究
AUGUSTUS是一项大型、前瞻性、多中心的随机化研究 ， 入组条件为成年房颤患者 ， 药物或PCI治疗的急性冠脉综合征（ACS）或择期PCI术后14天内 ， 且计划使用至少6个月的P2Y12受体抑制剂 。
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