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呼吸|勿以善小而不为：个体化共识治疗在难治性呼吸困难晚期慢阻肺患者中的审慎应用

ATS速读：即使有其他最佳疗法 ， 仍出现难治性呼吸困难的晚期慢阻肺患者 ， 使用阿片类药物治疗是否比没有附加其他治疗更有效 ， 且安全性相当？
最新版ATS指南提出 ， 对于给予最佳治疗但仍出现难治性呼吸困难的慢阻肺患者 ， 建议在个体化共同决策的基础上 ， 考虑使用阿片类药物治疗呼吸困难（推荐强度：有条件；证据等级：极低） 。
ATS指南关于阿片类药物治疗的建议主要基于14项随机对照试验1 ， 但值得关注的是这14项随机对照试验的样本量均较小 ， 总样本量仅为366例受试者 ， 其中观察组（基于阿片类药物的治疗）184例（50.2%） ， 对照组182例（49.7%） ， 且其中大部分研究始于慢阻肺维持治疗用药相对匮乏之时 ， 其所假设的阿片类药物功效很可能不同于当前临床环境中的效应 ， 因此证据等级极低 。
专家组以急性加重、急诊就医、跌倒/事故、超剂量用药、健康相关生活质量（QOL）、呼吸困难、运动能力作为结局指标 ， 评估阿片类药物治疗难治性呼吸困难晚期慢阻肺患者的获益与风险 。
研究结果显示 ， 观察组与对照组在急性加重风险（RR：1.38；95% CI：0.74-2.55；P=0.31）、急诊就医风险（RR 4.41 ， 95% CI 0.23-84.79；P=0.33）、跌倒/事故风险（RR0.37 ， 95% CI 0.02-8.51；P=0.53）、超剂量用药/过度镇静风险（RR 3.32 ， 95% CI 0.14-76.6；P=0.45）以及运动能力（SMD=0.14；95% CI-1.42-1.70；P=0.86）等方面均无显著差异 。
然而 ， 观察组较对照组的视觉模拟量表评分出现改善（MD=1.50；95% CI 0.66-2.34；P=0.03） ， 表明生活质量改善 ， 但GRADE证据等级极低 。 在呼吸困难程度上 ， 使用阿片类药物的患者呼吸困难程度有所缓解（SMD=-0.60；95% CI-1.08 - -0.13；P=0.01） ， 超出了最小临床意义变化（MCID）阈值 ， GRADE证据等级低 。
经专家组分析讨论提出 ， 对于出现难治性呼吸困难的晚期慢阻肺患者 ， 阿片类药物治疗可显著改善呼吸困难且有临床意义 ， 可改善生活质量 ， 同时并未增加急性加重、急诊就医、跌倒/事故、超剂量用药等不确定危害的发生风险 。 但需要高度关注的是 ， 《中华人民共和国药典临床用药须知》2中明确指出严重呼吸抑制为禁忌症 。 同时 ， 吗啡的药物说明书中也明确注明呼吸抑制表观显示紫绀、肺源性心脏病代偿失调以及支气管哮喘为禁忌症 。
因此 ， 在实际临床工作中 ， 需谨慎对待难治性呼吸困难的晚期慢阻肺患者使用阿片类药物治疗 ， 在用药之前必须做到充分知情 ， 完善相关医疗文书 ， 由临床医生和患方沟通谋求共识良策 。
参考文献
1. Nici L;Am J Respir Crit Care Med;2020;201;56-69 (v1.0)
2. 《中华人民共和国药典临床用药须知》2015年版
本 期 作 者
呼吸|勿以善小而不为：个体化共识治疗在难治性呼吸困难晚期慢阻肺患者中的审慎应用
本文图片

李 雯 主任医师
? 浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重医学科 主任医师 博士生导师
? 浙江大学呼吸疾病研究所副所长
? 中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组成员
? 浙江省医学会呼吸分会副主任委员
? 浙江省医师协会呼吸医师分会副会长
本文仅代表作者个人观点
仅供医务人员参考
【呼吸|勿以善小而不为：个体化共识治疗在难治性呼吸困难晚期慢阻肺患者中的审慎应用】编辑 王文熙 | 责编 梁文华、杨子峰


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