工人日报|职工医保个人账户改革大幕将启 都有哪些变化？
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提高门诊报销保障水平、改进医保个人账户计入办法、优化统筹基金与个人账户结构……近日 ， 国家医保局就建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制公开征求意见 。 这意味着 ， 今后职工门诊费用最低可报销50% ， 新划入个人账户的钱将减少 ， 转化为加强门诊保障 。
自1998年 ， 我国建立“统账结合”的职工基本医保制度后 ， 住院费用由统筹基金支付 ， 门诊主要由个人账户支付 。 近年来 ， 个人账户因门诊保障不足被各界关注 。
8月26日 ， 国家医保局就职工医保个人账户改革方向征求意见 。 这份《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》提出 ， 增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围 。
门诊报销50%起步 ， 向退休人员倾斜
《征求意见稿》提出 ， 建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制 ， 从高血压、糖尿病等职工负担较重的门诊慢性病入手 ， 逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围 。 普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员 ， 支付比例从50%起步 ， 待遇支付可适当向退休人员倾斜 。
中国劳动和社会保障科学研究院研究员王宗凡介绍 ， 我国医保制度以保住院为主 ， 为住院提供了相对较高的保障待遇 ， 2019年职工医保的住院政策范围内医疗费用报销比例达80%以上 ， 但门诊保障相对薄弱 。
在他看来 ， 门诊费用大多通过个人账户支付 ， 但个人账户没有互助共济功能 ， 无法在人群间分散费用风险 ， 从而导致门诊费用负担畸轻畸重 ， 大部分健康人群个人账户大量结余 ， 而少部分年老、体弱人群个人账户入不敷出、负担沉重 。
并且 ， 门诊疾病不一定费用低 ， 如肿瘤的放化疗、器官移植门诊抗排异治疗、白血病等 ， 所花费用往往比住院更高 。 即便是一些门诊慢性病 ， 如高血压、糖尿病 ， 每次治疗费用不高 ， 但需长期持续用药治疗 ， 负担较重 。
王宗凡认为 ， 我国职工基本医保制度应从重点保大病、保住院向保小病、保门诊延伸 ， 既保大也保小 ， 补齐门诊保障不足的短板 ， 均衡门诊和住院保障 。
【工人日报|职工医保个人账户改革大幕将启 都有哪些变化？】目前 ， 各地建立的一些门诊保障制度主要是重病、大病、特病、慢病等分病种的门诊统筹 ， 个别如北京、上海等地区建立了费用性的门诊统筹 ， 门诊费用超过设置的起付线就能报销 。
在中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临看来 ， 分病种的门诊统筹保障范围有限 ， 对特定病种外的参保者缺乏保障 ， 而针对费用的门诊统筹缺乏地区的普遍性和公平性 。 随着我国疾病谱的变化及慢性病人数的不断增加 ， 她认为需要关注慢病管理 ， 建立门诊保障制度 。
新计入个人账户的钱将减少 ， 用于加强门诊保障
门诊费用可报销 ， 钱从哪儿来？
《征求意见稿》提出 ， 在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入 ， 计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内 ， 单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金 。
当前 ， 职工医保个人账户中的资金由两部分构成：一部分是职工个人缴费 ， 按照职工医保缴费费率即每月工资的2%左右 ， 计入个人账户；另一部分是用人单位缴纳医保费的30% ， 进入职工个人账户 。 个人账户改革后 ， 个人缴费部分仍计入个人账户 ， 只是单位缴费部分不再划入个人账户 ， 全部计入统筹基金 。
这意味着 ， 门诊共济保障的资金来自于减少单位缴费划入个人账户的部分 ， 不新增单位和个人的缴费 。 采访人员了解到 ， 目前我国单位缴费的平均费率为职工工资总额的7.58% ， 其30%也就是约职工工资总额的2% ， 将不纳入个人账户 。 通过优化个人账户的结构 ， 增强做大统筹基金 ， 同步扩大基金的保障范围 ， 把门诊小病纳入到保障范围 。
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