『保健药品不纳入基本医保药品目录』保健药品不纳入基本医保药品目录
基本医疗保险用药管理暂行办法
国家医疗保障局令
第1号
《基本医疗保险用药管理暂行办法》已经国家医疗保障局局务会审议通过 ， 现予公布 ， 自2020年9月1日起施行 。
局长：胡静林
2020年7月30日
基本医疗保险用药管理暂行办法
第一章总则
第一条为推进健康中国建设 ， 保障参保人员基本用药需求 ， 提升基本医疗保险用药科学化、精细化管理水平 ， 提高基本医疗保险基金使用效益 ， 推进治理体系和治理能力现代化 ， 依据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规和《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》 ， 制定本暂行办法 。
第二条各级医疗保障部门对基本医疗保险用药范围的确定、调整 ， 以及基本医疗保险用药的支付、管理和监督等 ， 适用本办法 。
第三条基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）进行管理 ， 符合《药品目录》的药品费用 ， 按照国家规定由基本医疗保险基金支付 。 《药品目录》实行通用名管理 ， 《药品目录》内药品的同通用名药品自动属于基本医疗保险基金支付范围 。
第四条基本医疗保险用药管理坚持以人民为中心的发展思想 ， 切实保障参保人员合理的用药需求；坚持“保基本”的功能定位 ， 既尽力而为 ， 又量力而行 ， 用药保障水平与基本医疗保险基金和参保人承受能力相适应；坚持分级管理 ， 明确各层级职责和权限；坚持专家评审 ， 适应临床技术进步 ， 实现科学、规范、精细、动态管理；坚持中西药并重 ， 充分发挥中药和西药各自优势 。
第五条《药品目录》由凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品和中药饮片五部分组成 。 省级医疗保障行政部门按国家规定增补的药品单列 。 为维护临床用药安全和提高基本医疗保险基金使用效益 ， 《药品目录》对部分药品的医保支付条件进行限定 。
第六条国务院医疗保障行政部门负责建立基本医疗保险用药管理体系 ， 制定和调整全国范围内基本医疗保险用药范围 ， 使用和支付的原则、条件、标准及程序等 ， 组织制定、调整和发布国家《药品目录》并编制统一的医保代码 ， 对全国基本医疗保险用药工作进行管理和监督 。 国家医疗保障经办机构受国务院医疗保障行政部门委托承担国家《药品目录》调整的具体组织实施工作 。
省级医疗保障行政部门负责本行政区域内的基本医疗保险用药管理,制定本地区基本医疗保险用药管理政策措施 ， 负责《药品目录》的监督实施等工作 。 各省（自治区、直辖市）以国家《药品目录》为基础 ， 按照国家规定的调整权限和程序将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片纳入省级医保支付范围 ， 按规定向国务院医疗保障行政部门备案后实施 。
统筹地区医疗保障部门负责《药品目录》及相关政策的实施 ， 按照医保协议对定点医药机构医保用药行为进行审核、监督和管理 ， 按规定及时结算和支付医保费用 ， 并承担相关的统计监测、信息报送等工作 。
第二章《药品目录》的制定和调整
第七条纳入国家《药品目录》的药品应当是经国家药品监管部门批准 ， 取得药品注册证书的化学药、生物制品、中成药（民族药） ， 以及按国家标准炮制的中药饮片 ， 并符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件 。 支持符合条件的基本药物按规定纳入《药品目录》 。
第八条以下药品不纳入《药品目录》：
（一）主要起滋补作用的药品；
（二）含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；
（三）保健药品；
（四）预防性疫苗和避孕药品；
（五）主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；
（六）因被纳入诊疗项目等原因 ， 无法单独收费的药品；
（七）酒制剂、茶制剂 ， 各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外） ， 口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；
（八）其他不符合基本医疗保险用药规定的药品 。
第九条《药品目录》内的药品 ， 有下列情况之一的 ， 经专家评审后 ， 直接调出《药品目录》：
（一）被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品；
（二）被有关部门列入负面清单的药品；
（三）综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素 ， 经评估认为风险大于收益的药品；
（四）通过弄虚作假等违规手段进入《药品目录》的药品；
（五）国家规定的应当直接调出的其他情形 。
第十条《药品目录》内的药品 ， 符合以下情况之一的 ， 经专家评审等规定程序后 ， 可以调出《药品目录》：
（一）在同治疗领域中 ， 价格或费用明显偏高且没有合理理由的药品；
（二）临床价值不确切 ， 可以被更好替代的药品；
（三）其他不符合安全性、有效性、经济性等条件的药品 。
第十一条国务院医疗保障行政部门建立完善动态调整机制 ， 原则上每年调整一次 。
国务院医疗保障行政部门根据医保药品保障需求、基本医疗保险基金的收支情况、承受能力、目录管理重点等因素 ， 确定当年《药品目录》调整的范围和具体条件 ， 研究制定调整工作方案 ， 依法征求相关部门和有关方面的意见并向社会公布 。 对企业申报且符合当年《药品目录》调整条件的药品纳入该年度调整范围 。
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