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影像学风湿讲堂 | 黑白之间，探究AS领域影像学的过去、现在、未来

摘自：医学界风湿与肾病频道
AS中影像学的那些事 ， 虽难懂 ， 却不懂不行~
在强直性脊柱关节炎（AS）的发生、发展过程中 ， 患者的影像学表现随时间迁移在发生不断的变化 。 此次我们邀请到中山大学孙逸仙纪念医院戴冽教授 ， 来谈一谈AS疾病中影像学的二三事 ， 一同来解析影像学在AS临床诊疗过程中的重要作用和价值 。
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如“影”随形
影像学的发展推动了疾病认知的提升
先进的影像学技术对于AS疾病的认知、早期诊断和疗效评估都是十分重要的 。
X线所发现的典型中晚期骶髂关节破坏被作为经典的AS标志 。 但存在一个问题：从腰背痛起病 ， 到符合AS分类标准的放射学骶髂关节破坏标准 ， 往往需要6到8年时间 ， 不利于我们对疾病的早期诊断和治疗 。
X光主要是描述骨骼密度差、反馈炎症活动后的结构改变的结果 ， 无法观测疾病早期的骨髓炎性水肿情况 。 而这一困难在引入核磁共振成像（MRI）后得到了解决 。
由于MRI在传统的X线平片技术的基础上提高了骶髂关节炎检出的敏感性和特异性 ， 2009年国际脊柱关节炎评估学会(ASAS)发布的SpA分类标准首次将MRI纳入其中[1] 。 现在 ， 各种影像学技术已成为AS、中轴型脊柱关节炎（axSpA）、放射学阴性中轴脊柱关节炎（nr-axSpA）诊断的必要检查手段[2] 。
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图1：脊椎关节炎和炎症性背痛的分类标准和MRI定义的发展历程
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鉴“影”度形
骶髂关节结构病变如何定义？
识别骶髂关节结构病变对于早期诊断和治疗都有非常重大的意义 。 但对于典型axSpA中骶髂关节MRI结构病变的定义 ， 国际上还缺乏共识 。
在本次EULAR 2020年会中 ， Walter P. Maksymowych博士分享了其团队最新的研究成果[3] 。 通过对电子病历报告的收集、计算和评估 ， 得出了三项具有较高效力、可用于定义典型axSpA中骶髂关节（SIJ）结构病变的MRI标准（见下表） ， 满足其中任何一项即可定义为骶髂关节结构病变 。
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其中 ， ASAS定义的侵蚀是指软骨下骨缺陷：在CT检测中软骨皮层呈现为黑色的全层缺失；而在T1W MRI（非脂肪抑制序列）中 ， 与相邻骨髓的正常明亮的信号相比 ， 侵蚀部位信号缺失（图2）；
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图2：ASAS定义的关于骨侵蚀的影像学表现
ASAS定义的脂肪变性：在T1W MRI（非脂肪抑制序列）中表现为较正常骨髓更为明亮的信号（图3） ， 并同时符合以下三个要求：
a. 均匀明亮；
b. 位于典型解剖区域（即软骨下骨）；
c. 沿正常骨髓的非关节边界清晰 。
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图3：ASAS定义的关于脂肪变性（脂肪化生）的影像学表现
在ASAS MRI工作组更新的影像学诊断总体原则[4]中 ， 强调应同时审查所有可用的影像图片 。 单独的小病变一般都很少会以清晰的图像呈现出来 ， 但可能在多个图像（切片、序列、方向）上都会出现相关病灶 ， 从不同切片方向或序列获得更多有用信息 ， 这对正确解释和诊断分类十分重要 。 另外 ， 骶髂关节（SIJ）在其他情况中如骨折、骨质疏松、败血症、创伤、肿瘤等的表现可能与SpA患者的MRI表现类似 ， 要注意区分 。
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避“影”匿形
如何减缓疾病中的影像学进展？
延缓、阻止影像学进展是脊柱关节炎（SpA）治疗过程中非常关键的目标 ， 它关系到患者的疾病预后 ， 并和活动功能的改善、长期生活质量的提升息息相关 。
实际上 ， axSpA患者结构进展存在着治疗的“机会窗口” 。 研究发现[5] ， 在AS的早期炎症阶段 ， 成骨细胞和破骨细胞处于相对平衡的状态 ， 而一旦进展到中后期 ， 出现了脂肪变性 ， 就会引起破骨细胞降解和成骨细胞相对过度表达 ， 可能导致新骨形成 。 因此 ， 早期炎症阶段是治疗的“机会窗口” ， 此时若能给予合适的治疗干预 ， 能发挥较为理想的疗效 。


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