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「」脑室-腹腔分流术治疗儿童结核性脑膜炎脑积水

「」脑室-腹腔分流术治疗儿童结核性脑膜炎脑积水
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腦积水是指由于脑脊液循环通路阻塞使脑脊液在颅内大量积聚 ， 而导致脑室进行性扩大的一种疾病 ， 根据阻塞原因分为梗阻性脑积水和交通性脑积水 。结核性脑膜炎脑积水（tuberculous meningitis hydrocephalus ， TBMH）是小儿结核性脑膜炎常见的并发症 ， 发生率可达48% ， 多为梗阻性脑积水 。解除梗阻原因是TBMH最理想的治疗方法 ， 但成功率不高 ， 如何有效治疗TBMH一直是儿科临床医生十分头疼的问题 。目前 ， 脑室-腹腔分流术（ventriculoperitoneal shunting ， VPS）是儿童脑积水的最常用治疗方法之一 ， 其可以解除脑脊液循环障碍 ， 使脑脊液的分泌与吸收得到平衡 ， 降低颅内高压 ， 达到治疗脑积水的目的 ， 但应用VPS治疗儿童TBMH的时机和疗效仍存在争议 。
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TBMH患儿行VPS治疗 ， 术前测定颅内压 ， 根据颅内压的情况选择合适的分流管 ， 术前抗生素溶液浸泡；選取右侧额角为穿刺点 ， 硬脑膜切开1个容分流管穿过的小孔 ， 连接分流管 ， 分流管脑室端置于室间孔附近 ， 分流管腹腔端经胸壁前皮下隧道达上腹部 ， 于上腹部剑突下2～3 cm旁正中入腹腔 ， 腹腔游离段保留30～40 cm；充分止血 ， 包扎 。患者术前均行腰椎穿刺或脑室外引流脑脊液行脑脊液检查；按英国医学研究协会的标准对结核性脑膜炎进行分级；采用Vassilouthis法 ， 根据患者头颅CT和MRI片子进行脑室-颅比测定 ， 判断脑积水程度 。手术前后行GCS评分 ， 根据随访1年GCS评分 ， 将恢复良好和中度致残归纳为效果好 ， 重度致残、植物生存和死亡归纳为效果较差 。
随着结核性脑膜炎患儿病情进展 ， 脑膜出现广泛慢性炎症反应 ， 破坏血-脑屏障和血-脑脊液屏障 ， 脑脊液性状发生改变 ， 脑膜腔纤维蛋白性渗出物聚集 ， 脑脊液循环障碍 ， 引起脑积水 。人们已做了很多关于TBMH治疗研究 ， 但疗效并不理想 。近年来 ， VPS治疗儿童TBMH成为研究热点 ， 但其疗效一直存在争议 。
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马晓雷等使用VPS治疗8例TBMH患儿的研究显示 ， 7例患者术后意识障碍明显好转 ， 头昏、头疼明显缓解 ， 生命体征逐步平稳 ， 1例患儿因分流过度出现头昏 ， 有效率为87%；随访未发现患儿出现分流管脱落、堵塞等并发症 。赵沃华等使用VPS治疗56例TBMH患儿研究显示 ， 术后恢复良好21例、中度致残12例、重度致残15例、植物生存44例和死亡4例 ， 疗效较好占58.9%；术后并发非感染性堵管4例、分流管感染2例和腹部CSF假性囊肿1例 。研究发现 ， 45例患儿术后治疗效果好27例（60%） ， 效果较差18例（40%）；其中 ， 恢复良好16例（35.6%）、中度残疾11例（24.4%）、重度残疾12例（26.6%）、植物生存3例（6.7%）和死亡3例（6.7%） 。术后近期出现并发症7例 ， 发生率为15.6%；其中 ， 非感染性分流管堵塞3例、分流管感染2例、腹部切口感染2例；与赵沃华研究结果相似 ， 提示VPS是一种有效治疗儿童TBMH的方法 。
【「」脑室-腹腔分流术治疗儿童结核性脑膜炎脑积水】Lamprecht D等报道称 ， VPS治疗儿童TBMH预后与术前GCS评分和TBM分级明显相关 ， 患者术前状况越差 ， 术后预后越差 ， 且病死率较高 。赵沃华等[5]研究显示 ， 术前GCS评分、抗结核治疗时间和TBM分级与VPS治疗儿童TBMH疗效有密切关系 。Palur R等研究发现 ， VPS治疗儿童TBMH疗效与术前CSF蛋白含量和细胞计数明显有关 ， CSF蛋白含量越低、细胞计数越少的患者预后越好 。本研究发现 ， 与疗效差患儿相比 ， 疗效好患儿术前GCS评分较高、抗结核治疗时间较长、TBM分级较低 ， 差异有统计学意义；两组患儿在年龄、脑积水类型和程度方面差异无统计学意义（P > 0.05） 。与上述结果相似 ， 提示VPS治疗儿童TBMH的疗效可能与术前GCS评分、抗结核治疗时间、TBM分级有关 ， 与患儿年龄、脑积水类型和程度无关 。综上所述 ， VPS是一种有效治疗儿童TBMH的方法 ， 其疗效可能与术前GCS评分、抗结核治疗时间、TBM分级有关 。


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