从一个县医院的民工事件看医疗改革
我并不是要黑永修当地政府 ， 事实可能还要表扬他们 ， 如果不是事先就拔了五千万来解决问题 ， 可能会更严重 ， 这里民工的诉求其实就是永修人民医院湖东院区的建设工程款持续数年到今天也不能解决的问题永修人民医院湖东院区是2012年当时的四套班子的共同决策 ， 可是后来由于换届新的四套班子上台后对这个项目支持力度很不好 ， 因资金不到位项目绵延6 ， 7年 。 县委领导换了几届直到这届才在增加拔款5000万之后得以顺利完成搬迁 ， 但还是遗留下很多问题 ， 民工聚集讨工程款；物美价廉的药品、耗材因回款困难只能退出；医院盈利能力有限可为了还工程款只能把压力向医生转移；设备只能依靠分期付款背上沉重的债务和利息支出 。这一切的核心原因就是当前医疗机制的问题 ， 医院属于财政差额补贴单位 ， 不象血站这类的财政全额拔款 ， 除了人员基本工资外 ， 其他诸如基础建设 ， 设备引进除非得到当地财政拔款否则都需要医院自筹资金且医疗设备价格普遍极高 ， 而治疗费用标准则被物价部门定成了全球最低 。 象临床上300多元一次的1.5T核磁共振机售价上千万只可以用十年 ， 人力成本和耗材电费还不算 ， 华人坐飞机回国看病的背后是医院吐血维持经营.极低的利润率下医院普遍只能通过暗箱手段来维持基本运营 ， 这又造成了质优价廉产品因为返利空间不大被逆淘汰等情况 ， 哪怕这样 ， 医生也成了最不受待见的专业之一 。 医学专业性强 ， 责任重属于非学霸学不了的专业 ， 可工资低 ， 晋升困难 ， 需要和各种传染病或有毒物质打交道人身风险高 ， 医患风险更高 ， 医师报考人数从2017年的89万降到2019的77万 。 而中国医院的财政收入当中 ， 政府拔款只占5%-10 ， 考虑到一些老干部病房占用医疗资源比例高 ， 有效数据更不乐观特别是2017年以后取消以药养医 。 取消了医院加成15%之后虽然提高了服务费用 ， 但从收入总额上还是下降了 ， 地方医院更依赖当地财政拔款 ， 而财政拔款并不是一个常态化的操作 ， 几时拔拔多少完全由政府领导说了算这让许多事情变得更不可控 。象这样的民工聚集 ， 吓坏医生吓哭小护士的根本缘由 ， 就是2012年决定支持新建湖东院区的县委四套班子换届了 ， 而继任的几任领导并不愿意拔款 ， 直到这一届虽拔了五千万让项目成功启用 ， 但后续事情依然没能了结 。其实中国政府也意识到这个问题 ， 提出财政拔款改为政府向社会招标购买医疗服务的方案 ， 这也为将来政府拔款常态化跨了一大步 ， 而且促进了医院间的市场竞争 ， 但基本医疗服务在保障民生方面发挥着不可替代的作用,影响波及面更广,公众反应更敏感 ， 且如果所有事情都依赖竞争 ， 势必不会再有医院花费成本对一些极端公共卫生事件预留应对方案和设备 ， 一切以眼前利益为先 ， 而疫情告诉我们决定人类未来的恰恰是极端情况下的生存能力 。相反 ， 2019年全国人大代表李莉建议将公立医院从差额拨款转为全额拨款把医院改为政府全额拔款单位 ， 让医院轻装上阵 ， 同时建立第三方考核机制以保证医疗质量这个提议固然好 ， 但这样根本性的机制改变在细节上往往存在许多漏洞容易被有心人利用而造成巨大破坏 。相对来说在现有差额补助政策的基础上再做些细节补充可能更好 ，1：同样以永修为例 ， 其实当地医疗系统并不缺钱 ， 可钱主要是在医保里面 ， 到2020年3月为止 ， 当地医保节余3亿多元 ， 可区区五千万缺口就让当地最大的人民医院新院区烂尾六七年被人堵门讨债 。 那能不能以每年医保预付而不是事后结算的方式减轻医院资金压力呢？年前拔3亿下来年底结算只花了一亿 ， 第二年初再拔一亿又凑齐了三亿 ， 只要年尾结算那天医院有2亿现金过桥 ， 那就合理合法的把医院从债务泥潭里解救出来 ， 起码能减少医院各种分期付款带来的利息支出 。2：医院药房分离出来 ， 变成社会药品零售企业 ， 独立经营 ， 照章纳税 。 把医院的主要收入来源从药物变成医护的诊断和各项服务费用 ， 淘汰质次价高的药物这也是当前医改正在做的事情 ， 但就目前医护的服务费用还是太低 ， 无法取代药品占医院收入比例 。 博导的诊断费用十几块百把块 ， 钟南山这样的国士级才一千对比他们的专业技能简直就是笑话 ， 而且医药分离也让医生能开出本院甚至国内都没有的药物让病人得到最符合病情的救治 ， 不用局限在自己院内小药房 ， 方便基层小医院更好的为民众服务 ， 也引导药企做好药而不是如何进各大医院 。3：大幅提高检查费用和高端设备使用费用 ， 以核磁机为例 ， 有比这个更糟糕的理财项目吗？如此低的设备使用费用显然不利于高端医疗设备在基层医院特别是老少边穷地区的普及 。 而且检查费用只是一次性支出 ， 对民众压力有限 ， 而一些慢性病的药物却是病人天天要吃的 。4：政府拔款常态化规范化 ， 再也不能出现换个领导就烂尾的情况 ， 引发社会矛盾还造成一系统的不可控 。 医院在极端情况发生时是一把定乾坤的所在 ， 不能完全市场化也不能由某个领导左右命运 。 同时因为政府拔款在医院收入占比中变大 ， 政府也拥有了更大的话语权 ， 可以引导医院去做一些暂时不符合医院利益的事 ， 比如新城区建分院还有引进高端设备综上所说 ， 政府购买服务有些太过市场化 ， 难免为了低价拿下政府标的在其他短时看不出来的方面缩水 ， 这事实也是西方国家采取的模式 ， 而他们在这次疫情面前的表现充份体现出这个方案的不足 。 全额拔款又难免僵化不利于医生自由择业也不利于民企参与竞争 ， 与市场经济相悖 。
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