脑梗塞出血转化 _怎么转化

关于脑梗塞患者，目前不得不防备得就是出血性转化，尤其是对于缺血性脑卒中患者来说，其出血性转化的风险是十分之大的。但是脑梗塞患者也不要过度盲目的恐惧，因为目前在临床上已经有了相关的方法以及对策，从而有目的性地去处理此类情况。同时也有很多专家在研究导致出血的因素，以便更好的防止。

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脑梗死出血性转化（Hemorrhagic transformation，HT）可以是脑梗死患者的自然转归过程，也可以出现于卒中治疗之后。目前的研究报道中，对于出血性转化的发生率说法不一，然而严重的出血性转化致残、致死率高，使得临床医生不得不防。
目前缺血性脑卒中患者的重要治疗手段便是静脉rt-PA溶栓，但毫无疑问的是，溶栓治疗会增加患者的出血风险，因此控制出血性转化的危险因素、降低发生风险，在改善脑梗死患者的预后方面举足轻重。本文将对出血性转化的危险因素和防治要点做一概述。
知识回顾：出血性转化的分类
出血性脑梗死（Hemorrhagic Infarction，HI）
HI-1型：沿梗死边缘的小的点状出血
HI-2型：梗死区内片状出血，无占位效应
脑实质出血（Parenchymal Hematoma，PH）
PH-1型：有血肿形成，占位效应轻，小于梗死面积的30%
PH-2型：血肿超过梗死面积的30%，有明显占位效应以及远离梗死区的出血
（可参考：《脑梗死后出血性转化：危险因素及防治》）
治疗指征
对于临床医生而言，确定是否对缺血性卒中后出血性转化患者进行逆转抗凝颇具挑战。缺血性脑卒中患者可能有一系列的抗凝指征，如心房颤动、机械瓣膜、高凝状态或静脉血栓栓塞，并且并非所有这些情况逆转抗凝后血栓形成并发症风险都是相同的。
由于逆转抗凝会增加血栓形成的风险，医生在使用这些药物时应当明智一些，充分权衡逆转抗凝的获益与风险。因此，对于那些临床恶化可能是由于出血引起的，以及无症状的PH型出血性转化患者，逆转抗凝以防止血肿扩大可能是合理的。否则，应当密切监测患者情况，维持患者的抗凝状态，并监测抗凝水平和CT扫描以确保出血的稳定。

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一般原则
缺血性脑卒中后出血性转化的一般治疗原则与自发性颅内出血患者类似。然而，根据患者出血的严重程度和症状，也有一些特别值得考虑的地方。
【脑梗塞出血转化】发生出血性转化的患者大多数已经身处医疗保健机构，因此通常可以立即获得医疗资源，包括气道和心血管的支持。而早期对出血性转化的继发性神经系统变化进行检测同样是重要的，这强调了在卒中中心对患者进行治疗的重要性。出血性转化高风险的患者，或其他需要密切监测神经系统变化的患者，应当在卒中中心接受监测。
一旦影像学检查确认了出血性转化，则必须要确定是否在患者管理中进行变动。在溶栓后24小时的影像学检查中查出了HI-1或HI-2型出血性转化，但没有任何相关的神经系统改变的患者，可能不需要紧急改变管理措施，但需要对这些患者的血压进行更为密切的检测，并且还需要延迟开始抗血小板或抗凝治疗。
另一方面，PH-1或PH-2型出血性转化，伴或不伴相关症状，均有早期血肿扩大的风险。对于此类患者，首先应确定是否存在任何医源性、获得性或先天性止凝血功能异常，并对其进行严格管理。在这一人群中，溶栓药物和抗凝药物是最常见的考虑因素。应当停止使用抗血小板药物，但除非患者需要接受神经外科手术，否则没有进行逆转抗凝的证据。另外，仅对正在使用阿司匹林或ADP抑制剂的患者考虑血小板输注。目前没有证据证实有用于预防血栓形成的逆转药物。

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具体管理措施
颅内压管理
除上述问题之外，出血性转化的一般管理与自发性脑出血大致相同。在颅内压管理方面，基本原则可以借用创伤性脑损伤相关指南，包括将床头抬高30°，轻度镇静，并避免任何可能使颈静脉收缩的外力。急性颅内压升高可以用甘露醇或高张盐水处理。
对于因脑室内出血（IVH）引起的脑积水，需要考虑脑室引流。对于后颅窝出血、颅内压升高的患者，应当进行手术清除血肿。幕上出血的患者，应根据具体情况考虑是否进行开颅血肿清除术或去骨瓣减压术。对于需要手术的患者，应当采取积极的护理措施，以避免出现不良预后。