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男子查出肿瘤后两家保险公司理赔一家拒赔，法院终审判需赔付

福州市民陈浩（化名）投保重疾险的三家保险公司中 ， 合同条款中对“恶性肿瘤”的表述一模一样 ， 但他2020年患病后 ， 两家予以认定理赔 ， 另外一家则认为不符合标准予以拒赔 。
拒绝理赔的保险公司——和谐健康保险股份有限公司福建分公司（下称“和谐保险”）理赔人员表示 ， 公司认为病理结论达不到合同约定的“恶性肿瘤”的标准 。 如果投保人不服 ， 建议其到法院提起诉讼解决纠纷 。
2021年1月 ， 陈浩将和谐保险起诉至法院 。 福州市台江区法院一审认定陈浩疾病不属于案涉保险责任范围 ， 不予承担保险责任 。 之后陈浩提起上诉 。
2021年11月10日 ， 福州中院对该案作出终审判决：认定陈浩所患疾病属“恶性肿瘤” ， 属于合同约定的保险责任范围 ， 应该予以赔付20万保险理赔金 。
查出肠癌后两家理赔一家拒赔
陈浩是福建福州人 ， 今年47岁 。 他的妻子彭娟（化名）向澎湃新闻表示 ， 她保险意识比较高 ， 2006年就开始为自己和家人购买重疾险 。 直至2020年 ， 她先后为陈浩在中国平安人寿保险股份有限公司（简称“中国平安人寿”）、中国人民健康保险股份有限公司（简称“中国人保健康”）、和谐健康保险股份有限公司（简称“和谐健康保险”）购买了不同额度的重疾险 。
其中 ， 和谐健康保险购买于2014年8月 ， 保险产品名称为“和谐健康之尊定期防癌疾病保险” ， 首年交保1232元 ， 保险期为20年 ， 保额为20万 ， 癌症确诊将给付20万元 。
2020年5月 ， 陈浩去医院做肠胃镜检查 ， 发现肠内有小肿物 。 7月初 ， 陈浩在福建省立医院完成了切除手术 ， 医院出具的病理诊断显示为：（直肠 ， ESD）肠神经内分泌瘤（G1） ， 浸润粘膜层至粘膜下层 ， 手术标本侧切缘及底且缘未见病变累及 。
8月中上旬 ， 陈浩分别向中国平安人寿、中国人保健康申请理赔 ， 两家公司均认定该病理诊断属于直肠癌G1期 ， 符合合同约定的“恶性肿瘤”的标准 ， 予以理赔 ， 共计赔偿保额及医药费约208万元 。
然而 ， 在向和谐健康保险申请理赔时 ， 陈浩却收到了“拒赔函” ， 拒赔理由是“不构成赔偿条件” 。
澎湃新闻比对三家保险公司合同后发现 ， 其关于“恶性肿瘤”的表述一致 。
“同样的保险条款 ， 同样的疾病 ， 为何理赔时会存在区别呢？”彭娟很诧异 。
拒赔的保险公司：达不到理赔标准
三家保险公司对于“恶性肿瘤”的表述均为：“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散 ， 浸润和破坏周围正常组织 ， 可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病 。 经病理学检查结果明确诊断 ， 临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》的恶性肿瘤范畴 。 ”
其中 ， 下列疾病不在恶性肿瘤保障范围内：1)原位癌；2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；3) 相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；4)皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；5) TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 。
和谐保险公司的保险合同释义部分第7.7条即上述内容 。
澎湃新闻注意到 ， 以上对于“恶性肿瘤”的表述源于2007年中国保险行业协会与中国医师协会共同组成“重疾险专家委员会”研究制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（下称“规范”） ， 该规范是我国首个重疾险行业规范性操作指南 ， 对恶性肿瘤等重大疾病的定义及程度进行了标准化 ， 以保障重疾险中的25种疾病的定义及理赔标准完全相同 。
澎湃新闻此前曾随陈娟一同前往和谐健康福建分公司了解情况 。 理赔人员向陈娟表示 ， 陈浩的情况虽达到“浸润” ， 但“破坏周围细胞”的表述没有 ， 相关理赔申请已向总公司汇报 ， 总公司认为病理结论达不到合同约定的“恶性肿瘤”的标准 。
对于其他两家保险公司已赔付而和谐健康不予理赔的质疑 ， 理赔人员表示 ， 公司认定病理结论还是没有达到公司认定的标准 ， 如对理赔决定不服 ， 可以向法院提起诉讼 。
直肠神经内分泌肿瘤(G1)是否属于“恶性肿瘤”？
2021年1月 ， 陈浩向法院提起诉讼 。
法院认为 ， 本案的争议焦点为陈浩罹患的“直肠神经内分泌肿瘤(G1)”是否属于案涉合同约定的“恶性肿瘤”范围 。
双方签订的保险合同第2.3条保险责任约定 ， 在合同有效期内 ， 等待期后 ， 被保险人由医院的专科医生确诊初次罹患本合同所指的癌症 ， 保险人按合同约定给付癌症确诊保险金 。


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