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哈尔滨一家医院涉嫌欺诈骗保，已移交公安部门

采访人员从黑龙江省医保局获悉
2021年黑龙江第一期
曝光典型案例发布
1
哈尔滨市双城区
达康中医医院欺诈骗保案
经哈尔滨市医保局调查 ， 发现哈尔滨市双城区达康中医医院涉嫌通过编造假病历、串换项目等手段骗取医保资金 ， 涉及97969.03元 ， 另发现该院多种药品（“注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠”“奥美拉唑注射液”“骨肽注射剂”等）存在超医保限定支付等违规行为 ， 涉及72081.75元 。
医保部门处理如下：
1.依据协议规定 ， 追回违法获得和违规使用的医保资金；
2.解除双城区达康中医医院医保定点服务协议 ， 对违规行为进行通报；
3.将该案移交公安部门进一步处理 。
目前 ， 该院违法违规所得医保资金170050.78元已全部追回 。
2
【哈尔滨一家医院涉嫌欺诈骗保，已移交公安部门】齐齐哈尔市甘南县居民
伪造医疗文书
经甘南县医疗保障局调查,2018年6月份刘某德持甘南县参保人员刘某清在沈阳市广济医院手术的医疗费用票据共计57496.92元， 到甘南县医保经办中心报销 ， 业务人员根据零星手工报销工作流程核实报销费用真实性 ， 发现参保人员刘某清真实住院费用为15339.94元。
刘某德的行为违反了《中华人民共和国社会保险法》第八十八条、《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条、《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定 ， 涉嫌以伪造票据的手段骗取医疗保障基金。
甘南县医疗保障局将刘某德涉嫌骗取医保基金线索移送公安部门。
2020年8月25日 ， 甘南县公安机关经调查认定金额57496.92元的票据为假票据 ， 给予刘某德拘留十三日 ， 罚款500元 ， 没收假票据处罚；甘南县医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条和《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条规定 ， 对刘某清所发生的实际住院费不予结算。
3
牡丹江市林口县奎山镇安山村
甲级卫生室违规骗取医保基金
经牡丹江市医疗保障局及林口市医疗保障局调查 ， 林口县奎山镇安山村甲级卫生室通过串换药品、虚构医疗服务等方式骗取医保基金 ， 共计139407.36元。
林口县医疗保障局依据《林口县医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第六十四条规定 ， 责令奎山镇安山村甲级卫生室退回违规医保基金103707.36元 ， 并拒付35700元 ；责令限期整改存在问题 ， 暂停该卫生室医保服务协议半年；将该卫生室涉嫌违法线索移交公安机关处理。
4
佳木斯市桦南县居民
隐瞒意外伤害事实申报医保基金
经桦南县医疗保障局、太平洋保险公司调查 ， 参保人吕某于2020年4月29日在七台河市骨伤医院治疗肋骨骨折疾病 ， 上报报销手续填写意外伤害承诺书时隐瞒有第三方赔偿的事实。
经调查、约谈 ， 吕某承认第三方给予其4万元赔偿的经过。
桦南县医疗保障局责令其退回医保基金3000元至医保基金财政专户， 太平洋保险公司拒付5309.6元大病保险。
5
大庆市让胡路区鸿坤综合门诊部
集中留存参保人员社会保障卡
经大庆油田社会保险中心调查 ， 大庆市让胡路区鸿坤综合门诊部集中留存3名参保人员社会保障卡， 在参保患者尚未在门诊部治疗的情况下 ， 先期按中药理疗及口腔治疗方式按医保目录刷卡 ， 涉及违规金额共计3339.75元。
依据2020年《大庆油田医疗保险定点医疗机构服务协议》规定 ， 大庆油田社会保险中心暂停大庆市让胡路区鸿坤综合门诊部医保服务6个月 ， 拒付违规基金3339.75元 ， 扣减违约金4万元。
6
鸡西市柳毛街道社区卫生服务中心
“假病人”“假病情”“假票据”
等“三假”骗取医保基金
经鸡西市医疗保障局调查 ， 柳毛街道社区卫生服务中心通过伪造医疗文书、财务票据或者凭证 ， 以“假病人”“假病情”“假票据”等方式骗取医保基金 ， 涉及金额7213.11元 ， 其中医保基金1280元。
鸡西市医疗保障局依据《社会保险法》第八十七条和《鸡西市基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法》规定 ， 解除柳毛街道社区卫生服务中心医保定点服务协议 ， 三年内不得申请医保定点 ；将柳毛街道社区卫生服务中心相关问题线索移交公安、卫健、市场监管等部门。
7
七台河市桃山区陈百强口腔诊所
为非定点医疗机构
提供医疗费用结算
经七台河市医疗保障局调查 ， 七台河市桃山区陈百强口腔诊所于2020年10月27日为非定点医疗机构七台河市桃山区陈佰会诊所提供医疗费用结算 ， 涉及违规金额2917元。


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