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胸痛|长跑运动员突发胸痛，原因竟然不是心脏病！

胸痛食管上消化道造影食管穿孔

仅供医学专业人士阅读参考
一起学习 。
心血管疾病是长跑运动后胸痛常见的始作俑者 。 然而 ， 对于以下Pasternak A等人在BMJ Case Rep杂志中报道的这位超长程跑步运动员 ， 其突发胸痛的原因可能让你大惊失色 。
病例介绍
【胸痛|长跑运动员突发胸痛，原因竟然不是心脏病！】这是一位首次参加100英里超级马拉松赛事的37岁男性运动员 。 长途跋涉后 ， 当离开赛事常设的中途救援站几百米后 ， 这位运动员准备吞下一颗非处方类非甾体抗炎药以用于临时止痛时 ， 患者突然出现恶心、呕吐 ， 最终将药物吐出 。
然而 ， 呕吐时患者突发严重左侧胸痛和右上腹痛 ， 伴呼吸困难 。 患者感觉疼痛程度与肋骨骨折相似 ， 平卧可致其胸痛明显加重 。
现场救援站医疗人员为患者测量的生命体征正常 ， 血氧饱和度95% 。 医疗人员启动了紧急医疗服务 ， 将患者送往就近的急诊室 。
急诊医生复查生命体征为：呼吸22次/min ， 脉率77次/min ， 血氧饱和度93% 。 心电图检查无异常 。
血液检查：白细胞计数升至17.8 ×109/L ， 伴中性粒细胞核左移 。 尿素氮、肌酐分别升高至50 mg/dl、203.3μmol/l ， CK 5349U/L ， BNP轻度升至614 pg/dL 。 肌钙蛋白I轻度升高至0.09ng/mL ， d-二聚体升至598 ng/mL（住院复查时恢复正常） 。
影像学检查：胸片示左肺底大片浸润影 ， 伴有纵隔气肿和散在软组织内气体影 ， 但无明显胸腔积液、气胸或肺水肿的征象 。 平扫CT检查（因肾功能不全未行增强CT）显示弥漫性纵隔气肿 ， 气体延至双侧上胸部和颈部 ， 伴左下肺实变影和双侧少量胸腔积液（如下图所示） 。
胸痛|长跑运动员突发胸痛，原因竟然不是心脏病！
文章插图

图1 胸部CT示纵隔气肿和左侧胸腔积液
发病后大约12小时 ， 上消化道造影发现患者的远端食管左侧穿孔 ， 伴造影剂渗漏至纵隔 ， 如下图所示 。
胸痛|长跑运动员突发胸痛，原因竟然不是心脏病！
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图2 上消化道造影可见食管管腔外和左侧膈肌周围造影剂渗漏
最终诊断：Boerhaave综合征 。
不幸的是 ， 患者接受一系列急诊手术后仍有持续性食管瘘 ， 在医生提供食管支架置入术与保守治疗的知情同意后 ， 患者选择了保守治疗 。 数周后 ， 食管瘘逐渐闭合 。 1个月后复查胃镜 ， 结果显示食管穿孔完全愈合 。 3个月后 ， 患者恢复正常饮食 ， 且已经重新回到路跑的生活中 。
Boerhaave综合征的临床表现
Boerhaave综合征又称为自发性食管破裂 ， 主要发病机制在于食管内压突然增加而导致食管破裂 。 1724年荷兰医生Hermann Boerhaave首次描述了这种罕见但可致命的疾病 。
高达96%的超长程跑步运动员在比赛中会出现胃肠道不适 ， 但文献中尚无与之相关的Boerhaave综合征的相关报道 。
Boerhaave综合征的患者中 ， 男性比女性更为常见 ， 通常累及40岁-60岁酗酒和暴饮暴食的男性 。 只有5%的Boerhaave综合征发生于无潜在病因的健康人群 ， 其他患者可能在食管炎或食管溃疡的基础上发病 。
Boerhaave综合征患者最常见的表现为剧烈呕吐后严重胸痛 ， 一部分患者可出现Mackler三联征 ， 即呕吐、胸痛、皮下气肿 。
除了呕吐 ， 其他原因包括举重、排便、癫痫发作、腹部创伤和分娩 ， 这些因素均可能增加食管内压力 。
食管破裂通常发生在食道远端1/3的左侧 。 其他症状包括呼吸困难、声音改变、吞咽困难和皮下气肿 。
Boerhaave综合征的诊断与鉴别诊断
81%-90%的Boerhaave综合征患者可见胸片异常 ， 后者有助于明确诊断 ， 但食管穿孔后6小时内 ， 10-33%的患者胸片检查正常 。
使用水溶性造影剂进行上消化道造影是诊断的有力武器 。 尽管钡剂在显示小穿孔方面更有优势 ， 但钡剂外渗可导致纵隔炎和纤维化 ， 因此不建议使用钡剂造影 。 增强CT比上消化道造影对诊断更具敏感性 。 尽管食管镜的敏感度接近100% ， 但检查过程中注入气体可能导致撕裂口增大而进一步加重食管穿孔 ， 应谨慎使用 。
鉴别诊断方面 ， 临床上主要基于急性突发严重胸痛或上腹痛进行鉴别 ， 包括急性心肌梗死、肋骨骨折、气胸、肺栓塞、主动脉瘤破裂、主动脉瘤夹层、膈肌破裂、急性胰腺炎、消化性溃疡伴穿孔等 。
Boerhaave综合征的治疗
以往Boerhaave综合征患者的死亡率高达80% 。 直到1947年外科手术成功治疗Boerhaave综合征的报道面世 ， 才使这种疾病的死亡率明显下降至2%-20% 。
在发病后12-24小时内诊断出来的食管穿孔 ， 预后最佳 。 然而 ， 当诊断时间延迟至发病后24小时 ， 死亡率翻一番 。
因此早期识别、诊断是患者获得早期治疗的关键 ， 早期诊断则预后较好 。 初步治疗包括液体复苏、静脉注射抗生素和/或抗真菌药物 。 除了外科手术是根治方法 ， 现今内镜下植入食管支架、食管钳、凝胶修补食管破裂口等新型治疗手段具有很大的潜力 。
综上所述 ， Boerhaave综合征是一种主要由剧烈呕吐诱发的自发性食管破裂 。 尽管这种疾病相对罕见 ， 但可给患者带来致命一击 。 早期诊断和早期治疗有利于改善患者的预后 。
参考文献：
[Pasternak A, Ellero J, Maxwell S, Cheung V. Boerhaave's syndrome in an ultra-distance runner. BMJ Case Rep. 2019 Aug 8;12(8):e230343. doi: 10.1136/bcr-2019-230343. PMID: 31399415; PMCID: PMC6700565.
[ Stuempfle KJ, Hoffman MD. Gastrointestinal distress is common during a 161-km ultramarathon. J Sports Sci 2015;0414:1–8.
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[7] Turner AR, Turner SD. Boerhaave Syndrome. [Updated 2021 Jan . In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-.
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