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高血压|高血压服药不管用，警惕肾动脉狭窄！

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高血压|高血压服药不管用，警惕肾动脉狭窄！
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患者老刘前一段时间被诊断为高血压 ， 原本他以为这个病需要通过药物长期控制治疗 ， 可没想到药物吃了不少 ， 血压非但没有控制住 ， 反而蹭蹭往上蹿 。
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为求进一步诊治 ， 老刘来到深圳市罗湖区人民医院求医 ， 经动脉造影显示老刘右侧肾动脉狭窄 ， 诊断为肾性高血压 。
血管外科黄智勇主任巧妙的在患者动脉狭窄处放置支架 ， 解除了狭窄 。 现在老刘每天只需服用很少降压药 ， 血清肌酐也恢复正常 。
肾动脉为什么会狭窄？
【高血压|高血压服药不管用，警惕肾动脉狭窄！】引起肾动脉狭窄的原因很多 ， 如动脉粥样硬化、纤维肌肉发育不良、多发性动脉炎等 ， 其中以动脉粥样硬化斑块形成引起的肾动脉狭窄最常见 ， 多为中老年人 。
动脉粥样硬化是累及全身血管的代谢性疾病 ， 事实上肾动脉狭窄的发生率很高 ， 在老年人、糖尿病、冠心病、高血脂和吸烟患者中更高 。
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肾动脉狭窄的危害
（1）肾性高血压
当肾动脉狭窄时 ， 肾脏就会缺血 ， 一方面体内多余水分无法排出 ， 另一方面机体会代偿性地升高血压以增加肾脏血流 ， 这两方面共同引发难治性高血压 。
肾性高血压是继发性高血压中最常见的一种 ， 血压常高达180～200毫米汞柱以上 ， 发病率约占高血压患者的5%～10% 。
（2）肾功能减退
肾动脉狭窄是引起或加重肾功能衰竭的常见原因 ， 由于肾动脉狭窄引起的肾功能减退经过纠正狭窄后常常可以逆转 ， 因此 ， 早期发现和早期治疗就十分重要 。
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肾动脉狭窄的征兆
有高血压病 ， 并且出现以下一些情况时 ， 应该及时就诊：
（1）多种降压药物仍难以控制血压；
（2）口服和以前一样的降压药 ， 血压突然升高不受控制；
（3）很年轻 ， 高血压却很严重；
（4）肚周听到血管杂音；
（5）化验血肌酐上升；
（6）肾脏不明原因萎缩；
（7）血钾总是轻度偏低；
肾动脉狭窄的检查方法
肾动脉超声：方便、无创、准确 ， 能较精确地判断肾脏动脉血管的狭窄程度、狭窄部位及其血流速度、肾脏大小等 。
CT血管成像：该检查需要使用血管造影剂 ， 对肾脏有一定损害 ， 因此 ， 在检查前后要大量饮水 ， 多排尿 ， 有助于将造影剂尽快排出体外 ， 减少造影剂对肾脏的损害 。
核磁血管成像（MRA）：也是一个比较好的检查方法 ， 无需使用造影剂 。
肾动脉造影（DSA）：这是诊断的金标准 ， 可在发现肾动脉狭窄的同时进行球囊扩张、支架植入等血管内介入治疗 。
肾动脉狭窄的治疗
肾动脉狭窄的治疗目的是控制血压和改善肾功能 。 具体包括控制血压、控制血糖、纠正脂质代谢紊乱、抗血小板聚集等治疗 ， 以及解除肾动脉狭窄 ， 重建肾血管 ， 恢复肾血流量及肾功能等 。 药物治疗是基础 ， 介入、手术不可缺 。
1、药物治疗：适用于狭窄ection>
（1）RASI：RASI 是双刃剑 ， 可特异性作用于 RAS（肾素-血管紧张素系统） ， 有效控制肾血管性高血压 。 同时 ， 又导致肾灌注不足 ， 肾小球滤过压下降 。 因此 ， 对双侧或独肾动脉狭窄者可诱发急性肾功能恶化 ， 要禁用 。 单侧 ARAS 可用 RASI 治疗 ， 从小剂量开始 ， 逐渐加量 ， 密切监测 。
由于单侧 ARAS 有可能发展为双侧 ARAS ， 所以在使用 RASI 时应格外小心 ， 严密监测肾功能 ， 一旦出现肾功能减退 ， 即应停止使用 。 一般用药后血肌酐升高小于 30% 可继续使用 ， 大于 30% 应减量 ， 大于 50% 应停药 。 ARB（血管紧张素受体拮抗剂） 优于 ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂） 。
（2）CCB 无禁忌证 ， 可联合使用 ， 或 RASI 禁忌时作为主要用药 ， 建议使用第三代 CCB（ 钙通道阻滞剂）；
（3）β受体阻滞剂 ， 也可阻断 RAS ， 可选择使用；
（4）利尿剂可激活 RAS ， 对高肾素性高血压不宜选用；
（5）α受体阻滞剂也同样有效 。
推荐意见：
ACEI 和 CCB 能够有效地用于治疗单侧 RAS 并发高血压者（1A）；
ARB 能够有效地用于治疗单侧 RAS 并发高血压者（1B）；
β阻滞剂能够有效地用于治疗 RAS 合并有高血压者（1A） 。
除此之外 ， 还需并用降脂、控制糖尿病和抗凝等治疗 。
2、支架置入术
如果肾动脉狭窄程度达到70%以上 ， 就需要进行手术治疗了 。 否则狭窄程度会进一步加重 ， 必然损害肾功能 ， 并引发严重的难治性高血压 。
支架置入术的成功率可达 98% ， 再狭窄率 17% 。 介入治疗能改善肾缺血 ， 但萎缩的肾脏是不可逆的 。 有部分病例肾功能恶化 ， 可能与胆固醇结晶栓塞引起肾实质损害、造影剂肾病或支架内再狭窄等有关 。
肾动脉狭窄到何种程度进行血运重建是合理的 ， 目前尚无一致意见 。 最小域值为狭窄>50% ， 一般认为狭窄需>70% ， 并有明确的血液动力学异常的证据 。 除此 ， 还要取决于肾实质损害是否可逆 。
有文献报道 ， 如果符合下列指标 ， 进行血管重建后还可能挽救肾功能：
（1）肾脏长径＞9 cm；
（2）造影显示狭窄血管远端已建立侧支循环并恢复血运；
（3）肾功能显像证实患肾仍有部分功能 。
而下列情况 ， 血管重建已无意义
（1）血肌酐＞265；
（2）肾脏长径＜8 cm；
（3）多普勒示肾内血流阻力指数＞0.8 。
有资料显示 ， 支架治疗后 ， 27% 肾功能改善 ， 52% 肾功能稳定 ， 19%～25% 肾功能恶化 。
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内科医生
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