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冠脉痉挛|冠脉痉挛只知道变异型心绞痛？看看内行医生怎么分析问题！

心电图急性心肌梗死心脏骤停冠脉痉挛

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胸闷伴 D-二聚体升高 ， 入院后突发心脏骤停
81 岁 ， 女性患者 ， 3 天前无诱因出现胸闷 ， 伴腹痛、恶心 ， 无肩背疼痛及下颌部放射痛 。 既往乳腺癌 Ⅲ 期病史 ， 于 4 个月前接受了乳腺癌改良根治术并进行术后化疗；无心血管疾病病史以及家族史 。
入院测血压 BP 223/102 mmHg ， 心肺查体未见异常 ， 上腹部局限压痛 ， 无反跳痛及肌紧张 。 除 D-二聚体 4930 ug/L 外 ， 余血检（包括肌钙蛋白）、心电图及超声心动图均无异常 。
高度怀疑急性肺栓塞 ， 急行胸、腹增强 CT 检查 ， 过程中患者突发意识丧失 ， 急行心电图示高度房室传导阻滞 ， 下壁导联 ST 段抬高 ， V?～V? 导联 ST 段压低 。
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文章插图

图 1. 患者意识丧失时的心电图
约 1 分钟后 ， 患者心电图显示无脉电活动 ， 心脏骤停 。
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急性心梗？肺栓塞？如何分析？
1）急性肺栓塞
患者入院 3 天前出现胸闷 ， 伴有 D-二聚体升高 ， 结合其肿瘤病史 ， 需要高度警惕化疗后出现急性肺栓塞（APE）并发症可能 。
但患者急行胸、腹增强 CT 未见异常 ， 故排除 。 考虑 D-二聚体升高与病情应激和化疗药物所致血液高凝状态有关 。
2）急性心肌梗死
患者突发意识丧失 ， 心电图下壁导联 ST 段抬高 ， 随后约 1 分钟发生心脏骤停 ， 需要高度警惕急性心肌梗死可能 。
但患者既往无心绞痛病史 ， 入院心电图未见 ST-T 改变 ， 超声心动图无室壁运动异常 ， 肌钙蛋白处于正常范围 ， 且未发现高脂血症、高尿酸血症等动脉粥样硬化高危因素 ， 故暂不考虑 。
可动态监测心肌酶及心电图变化 ， 进一步排除 。
除了急性肺栓塞和急性心肌梗死 ， 还有何种可能？
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不可忽视的 Kounis 综合征
详查病史 ， 患者意识丧失约发生于注射造影剂 15 分钟后 ， 并伴发全身皮疹 ， 考虑存在过敏反应并出现过敏性休克 。
且患者意识丧失时行心电图可见高度房室传导阻滞 ， Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 ST 段抬高 ， V?～V? 导联 ST 段压低 ， 提示出现了急性心肌缺血的表现 。
这些证据支持Kounis 综合征的诊断 。 结合患者既往无心血管疾病病史 ， 因此考虑 Kounis 综合征 I 型可能性大 。
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谜底揭晓
患者出现心脏骤停后 ， 急诊给予阿托品改善心脏传导 ， 激素、苯海拉明及多巴胺抗过敏及升压 。
心脏骤停2 分钟后 ， 患者自主循环及意识恢复 ， 维持平均动脉压 > 65 mmHg 。
急查心肌酶未见异常；急行心电图恢复窦性心律 ， 房室传导阻滞逐渐改善 ， ST 段仍抬高 ， 但较前回落；床旁超声心动图心室壁及 LVEF 未见异常 。
约25 分钟后窦性冲动正常下传 ， ST 段回落至正常水平 。 考虑患者对造影剂严重过敏 ， 未进一步行冠脉造影和冠状动脉 CTA 检查 。
随后 ， 患者转入 ICU 进一步诊疗 ， 期间未诉特殊不适 ， 3 天后皮疹完全消退 。 于 ICU 住院期间 ， 心肌酶及超声心动图均未见异常 ， 心电图未见明显异常 ， 下壁导联无病理性 Q 波形成 。
患者于转入 ICU 10 日后出院 。 1 月后患者随访心电图无明显异常 ， 下壁导联 ST 段无改变 ， 未见病理性 Q 波形成 。 最后考虑诊断为 Kounis 综合征 Ⅰ 型 。
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图 2. 患者 1 个月后随访心电图
那患者的胸闷症状如何解释？
患者既往无高血压病史 ， 入院 BP 223/102 mmHg ， 考虑为乳腺癌术后化疗药物的毒副作用 ， 引起血管损伤和水钠潴留 ， 造成外周阻力增大及循环高负荷状态 ， 从而出现入院高血压；
而患者的胸闷症状则考虑与化疗药物的毒副作用及血压水平过高有关 。
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小结
Kounis 综合征是由过敏反应引起的急性冠脉综合征 ， 分为 3 型：
? I 型的特征是过敏反应诱发冠脉痉挛 ， 冠脉无斑块；
? II 型为既往有冠状动脉粥样硬化 ， 急性过敏反应造成斑块破裂引起急性心肌梗死；
? III 型定义为冠脉内支架血栓 。
Kounis 综合征在各个年龄段均可发病 ， 但由于临床症状不典型 ， 在诊断中常被忽视 。 对于存在以下临床表现的患者可考虑拟诊 Kounis 综合征：
病程中有明确的过敏原接触史 ， 出现急性过敏的表现 ， 如皮疹、皮肤瘙痒和恶心等 ， 严重的过敏反应可引起低血压甚至休克；
明确诊断急性冠脉综合征的依据 ， 如胸痛等症状；心电图出现 ST 段压低或抬高等；若发生心肌梗死可见酶学升高等；若一般条件允许 ， 可行冠脉造影或者冠状动脉 CTA 以明确诊断；
重复接触过敏原后 ， 再发急性冠脉综合征；
排除其他病因及单纯由冠脉粥样硬化所致的急性冠脉综合征（如肥大细胞增多症、易栓症和系统性红斑狼疮等） 。
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关于 Kounis 综合征的治疗根据不同分型而定：
在I 型 Kounis 综合征中 ， 仅治疗过敏即可消除症状 。 如糖皮质激素、H? 和 H? 受体阻滞剂等；
钙通道阻滞剂和硝酸盐类可以消除过敏引起的冠脉痉挛 ， 若出现过敏性休克 ， 需要适当的液体复苏 。
对于II 型 Kounis 综合征患者 ， 主要为 AMI 的治疗 ， 同时应用糖皮质激素和抗组胺药物进行抗过敏治疗 。
? β-受体阻滞剂会加重冠状动脉痉挛 ， 应避免使用；
? 虽然肾上腺素是治疗常规过敏反应的首选药物 ， 但在 Kounis 综合征中 ， 肾上腺素可加重心肌缺血、延长 QTc 间期 ， 引起冠脉痉挛和心律失常 ， 因此在 Kounis 综合征中应谨慎使用；
? 用于缓解急性胸痛的吗啡等阿片类药物在 Kounis 综合征患者中应慎用 ， 因为它们会导致肥大细胞大量脱颗粒 ， 加重过敏反应 。
对于Ⅲ 型 Kounis 综合征患者应采用目前的 AMI 治疗方案 ， 同时紧急抽吸血栓 ， 应对抽吸材料进行组织学检查 ， 确保抽吸材料不会加重过敏反应 。
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综上所述 ， 本例患者出现过敏性休克后给予多巴胺维持循环、阿托品改善传导、倍他米松及苯海拉明抗过敏治疗 。
鉴于患者有循环衰竭及高度房室传导阻滞 ， 未对患者应用解痉剂 。
患者后续心肌酶、心脏彩超未见异常 ， 心电图于用药 25 分钟后恢复正常 ， 之后未见 ST-T 改变及病理性 Q 波形成 ， 考虑冠脉痉挛可能性大 ， 支持 Kounis 综合征 Ⅰ 型的诊断 。
专家
点
评
这是一个非常有临床教育意义的病例 ， 主要集中在抗肿瘤药物的毒副作用和对比剂引发过敏反应所导致的 Kounis 综合征两方面 。
1.目前肿瘤患者随着抗肿瘤药的发展和应用其生存期明显延长 ， 因此也使我们越来越认识到抗肿瘤药物不仅会出现消化道症状、骨髓抑制以及皮肤损害等 ， 而且还会引起心血管事件 ， 包括高血压 。
研究发现血管内皮生长因子抑制剂、血管内皮生长因子受体抗体以及促红细胞生成素等常常会引起高血压 ， 发生率约为 19～47% ， 机制可能与内皮受损、舒张因子分泌减少和钠水潴留有关 。
因此 ， 抗肿瘤药物中应该注意血压监测 ， 早期发现早期降压治疗多能较好控制 ， 减少不良心血管事件发生 。
2.Kounis 综合征首先为 Kounis 和 Zavras 报道 ， 直到近几年才在我们的临床工作中受到重视和诊断 ， 为过敏反应所致的罕见疾病 。
Kounis 综合征的治疗随其分型不同治疗的侧重点不一样：
? I 型主要是抗过敏反应；
? II 型是在 AMI 治疗基础上联合抗过敏 ， 一定避免使用 β 受体阻断剂和肾上腺素 ， 慎用吗啡等阿片类药物；
? III 型主要是 AMI 治疗 ， 建议应用血栓抽吸术 。
点评专家：刘越主任医师哈尔滨医科大学附属第一医院
策划：ly
题图来源：站酷海洛
参考文献：
1. Chien DS, Tsai AP, Lin PC, Yiang GT, Wu MY. Contrast Media Induced Kounis Syndrome: A Case Report. Diagnostics (Basel). 2019 Oct 18;9(4):154.
2. 贠利新.Kounis 综合征研究进展 [J]. 吉林医学,2020,41(11):2765-2767.
3. 李佳名, 刘俊兰, 陈侠, 秦秀娇, 侯慧敏, 崔志韬, 赵慧颖.Kounis 综合征的诊治进展 [J]. 临床心血管病杂志,2019,35(11):1053-1056.
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