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胺碘酮|胺碘酮治不好的室速，换了这种药竟立马就好了！

心电图心律失常室早胺碘酮室速多形性室速

*仅供医学专业人士阅读参考
胺碘酮|胺碘酮治不好的室速，换了这种药竟立马就好了！
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室速这么用药 ， 才能正确治疗 。
多形性室速在临床中并不常见 ， 但是一旦发生多会导致严重的血流动力学紊乱 ， 通常需要紧急电复律来终止发作、挽救生命 。
而转复后的窦性心律维持需根据QT间期选择个体化治疗 ， 其中伴有QT间期延长的多形性室速（又称尖端扭转性室速） ， 多需要去除相关诱因、补钾补镁等 ， 而不伴有QT间期延长的多形性室速 ， 万能的胺碘酮绝对是抗心律失常药物中的不二选择！然而就是有一种不伴有QT间期延长的多形性室速 ， 偏偏对胺碘酮不敏感 。
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图1 心电监护：频发室早、短阵室速和多形性室速
这张心电图的主人是一位15岁运动员 ， 既往体健 ， 此次突发静息下坐位时意识丧失 ， 伴有四肢抽搐 ， 给予心肺复苏 ， 持续10分钟作后恢复意识 ， 随后在急诊科中再次出现心悸 ， 记录到上述心电图（图1） 。
【胺碘酮|胺碘酮治不好的室速，换了这种药竟立马就好了！】患者的心电图（图1）前半段是窦性心律 ， 伴有频发的室早和短阵室速 ， 紧接着在一个室早后诱发了围绕基线扭转的多形性室速发作 ， 由于基线QT并不延长 ， 所以并不能被认为是严格意义上的尖端扭转性室速 ， 而是只能诊断为多形性室速 。
毫无疑问 ， 此时需要紧急进行电除颤处理 ， 在转为窦律后 ， 给予胺碘酮静脉泵入维持窦律 。 同时超声心动、电解质等检查未见异常 ， 患者也否认了猝死家族史 。 但是患者仍然不断有室早、短阵多形性室速发作 。
那么下一步该怎么办呢？是继续胺碘酮泵入等其进一步起效 ， 还是联合利多卡因 ， 或者……
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图2 胺碘酮泵入后仍有频发室早、短阵室速发作
仔细看图2 ， 我们会注意到该患者的室早有点特殊 ， 就是室早“又短又窄”：“短”是指与前一个窦性下传的QRS波之间的距离很近 ， 即联律间期很短 ， 约250 ms ， 同样的诱发多形性室速的室早的联律间期也非常短；而“窄”是指其QRS时限并不是特别宽 ， 也就130-140 ms 。 此外图2显示基线心电图（ECG）并无Brugada波、Epsilon波等 。
因此结合患者既往病史和家族史进行进一步诊断 ， 发现此患者的病情表现并不能除外一种少见的心律失常——极短联律间期多形性室速 ， 于是尝试性给予维拉帕米治疗 。
在此期间也完善了心脏磁共振成像（MRI）检查和基因学检查 ， 其中心脏MRI未见异常 ， 而后续的心电监护提示室早负荷明显减轻 ， 于是停用了胺碘酮治疗 ， 单用维拉帕米口服 ， 并放入植入型心律转复除颤器（ICD）预防心源性猝死 。
3个月后随访 ， 复查动态心电图仅见偶发的室早 ， 此时基因学检查结果也出来了 ， 并无阳性发现 ， 更支持了极短联律间期多形性室速这一诊断 。
极短联律间期多形性室速该如何诊断和治疗？
极短联律间期多形性室速是指联律间期＜300 ms的一种特殊类型的多形性室速 。 此类室速临床较少见,容易误诊 ， 应引起临床重视 。
▌ 发病机制：
目前机制不清 ， 鉴于极短联律间期多形性室速患者往往存在交感神经兴奋性增高、对异搏定治疗十分敏感等临床特征 ， 推测室速的发生可能与触发机制相关 。
由于室早的联律间期极短 ， 其多数发生在ST段终末或T波起始部 ， 相当于动作电位的II相（平台期）或III相早期 ， 系早后除极引起 。
此时钠通道尚处于失活状态 ， 除极是钙离子或镁离子外流引起 ， 这能解释I类抗心律失常药物的治疗常无效 ， 而钙通道拮抗剂则有效 。
▌ 临床特点：
1）常见于青中年患者 。
2）以晕厥前兆、晕厥、猝死为主要表现,系统检查无器质性心脏病的证据 。
3）维拉帕米治疗效果良好 ， I、II、III类抗心律失常药通常治疗无效 。
▌ 心电图特点：
1）多形性室速的心室率可达250次/分钟以上 ， QRS波群相对窄（120 ms） 。
2）诱发和发作前后常有联律间期极短的早搏 ， 联律间期＜300 ms 。
▌ 诊断：
心电图可见极短联律间期的室早（＜300 ms）并诱发典型的多形性室速 ， 同时心电图无QT间期原发或继发性延长 ， 无Brugada综合征、致心律失常性右室心肌病的心电图相关表现 ， 进而可以排除其他心电疾病引起的多形性室速 。
▌ 治疗原则：
1）器械治疗：所有确诊极短联律间期多形性室速的患者 ， 均应建议ICD植入 。
2）药物治疗：维拉帕米是唯一治疗持续有效的药物 ， 其可延长室早的联律间期 ， 并能减少或消除尖端扭转性室速的发作 。
3）介入治疗：如药物治疗后仍有频发室早或室速发作 ， 可通过对室早的射频消融术治疗来减少室速发作 。
总结
多形性室速 ， 尤其是极短联律间期多形性室速是临床中的急重症 ， 恰当的治疗往往能立竿见影、扭转乾坤 ， 希望这个病例能给大家带来一点收获 。
参考文献：
[1]Short-Coupled Variant of"Torsades de Pointes"and Polymorphic Ventricular Tachycardia.Arq Bras Cardiol.2014 Jun;102(6):e60–e64.
[2]Short-coupled variant of torsade de pointes.Neth Heart J.2008 Aug;16(7-8):246-9.
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：人间世
责任编辑：赵星美
版权申明


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