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抑郁|多汗：抗抑郁药常见却容易被忽视的副作用｜文献述评

抑郁药物副作用

出汗是一种生理代偿机制 ， 功能在于将体温保持在正常范围内 。 出汗功能受损对机体而言是危险的 ， 而疾病、药物等导致的非正常的过度出汗则令人不适甚至难堪 ， 显著影响社会功能及生活质量 。
抗抑郁药与多汗
多汗（hyperhidrosis）是抗抑郁药的副作用之一 ， 又称「抗抑郁药所致过度泌汗」（ADIES） 。
ADIES在临床中并不少见 ， 总体发生率为5%-14% 。 一项纳入84项研究的meta分析显示 ， 使用三环类抗抑郁药（TCA）及SSRI治疗的患者中 ， 有14%和10%发生了ADIES；另一项研究显示 ， 使用SNRI治疗的患者中 ， 有5%-20%发生了ADIES 。
相比于恶心、困倦、焦虑加重、体重增加、性功能障碍等副作用 ， ADIES存在感较弱 ， 常被指南列入「其他副作用」之列 。 事实上 ， ADIES对患者的影响并不弱 。 如个案报告中 ， 有的患者因大量出汗导致每天须更换多次衣物 ， 治疗后改善至每天「仅」需更换一至两次衣物 。 除影响日常生活外 ， ADIES可恶化患者已有的焦虑症状 ， 共同升高过早停用抗抑郁药的风险 。
此外 ， 与抗抑郁药的其他很多副作用不同 ， ADIES往往并不随着治疗的进行而逐渐缓解 ， 而是长期持续对患者造成困扰 。
ADIES的发生机制仍不明确 ， 但目前已知的是 ， 与抗抑郁药相关的多种神经递质在体温调控中扮演着重要的角色 。 例如 ， 5-HT可直接作用于下丘脑与体温调节相关的5-HT受体；一个直观的例子是 ， 5-HT综合征的常见症状即包括高热及大汗 。 此外 ， 可影响交感神经功能的递质 ， 如NE、乙酰胆碱、DA等 ， 均可影响外周汗腺分泌 ， 如TCA诱发ADIES即可能与毒蕈碱型胆碱能受体有关 。
新型抗抑郁药的ADIES风险
为进一步量化常用新型抗抑郁药的ADIES风险 ， 并探讨这一副作用与药物种类、药代动力学及药物剂量的相关性 ， 有学者针对随机双盲对照研究开展了一项meta分析 。
针对76项研究、28,544名患者的分析显示 ， SSRI与SNRI治疗期间发生ADIES的风险分别为安慰剂的2.93及3.17倍 ， 两类药物整体无显著差异 。
抑郁|多汗：抗抑郁药常见却容易被忽视的副作用｜文献述评
文章插图

图1 森林图：常用新型抗抑郁药相比于安慰剂的ADIES风险（Beyer C, et al. 2017）
具体药物方面 ， 除氟伏沙明、安非他酮、伏硫西汀之外 ， 本项分析中的其他抗抑郁药 ， 包括舍曲林、帕罗西汀、艾司西酞普兰、西酞普兰、氟西汀、度洛西汀、文拉法辛、去甲文拉法辛 ， 均与ADIES风险的显著升高相关 。 SSRI中 ， 风险比（HR）由高至低依次为舍曲林、帕罗西汀、艾司西酞普兰、西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明 。 不同SNRI之间无显著差异 。
SSRI及SNRI的剂量 ， 以及用药适应证如抑郁、焦虑 ， 均与ADIES风险无显著相关性 。
该研究还发现 ， SSRI及SNRI的多巴胺转运体（DAT）亲和力与ADIES的相对风险显著相关（PE = ?0.09, 95% CI: ?016–0.02, z = ?2.61, P = 0.009） ， 亲和力较高的药物ADIES风险较高 ， 亲和力较低者ADIES风险较低 。 调整混杂因素后 ， 上述相关性仍然存在甚至增强 。
抑郁|多汗：抗抑郁药常见却容易被忽视的副作用｜文献述评
文章插图

图2 多巴胺转运体（DAT）亲和力与ADIES相对风险的相关性（Beyer C, et al. 2017）
其他受体/转运体亲和力 ， 包括5-HT转运体、NE转运体、组胺能H1受体、胆碱能M3受体、肾上腺素能α1/2受体、5-HT1A受体、5-HT2A受体、5-HT2C受体等 ， 与SSRI及SNRI相比于安慰剂的ADIES风险均无显著相关性 。
治疗建议
针对抗抑郁药的多汗副作用 ， 《中国抑郁障碍防治指南》（第二版）建议加用α1-肾上腺素能受体阻滞剂（如特拉唑嗪） ， 中枢α2-肾上腺素能受体激动剂（如可乐定） ， 或抗胆碱能药物（如苯扎托品） 。 上述建议与ADIES的潜在机制相吻合 。 然而 ， 国内指南未给出非药物干预建议 ， 也未讨论减量、换药等常见的副作用处理措施 。
上述meta分析中 ， SSRI及SNRI的剂量与ADIES风险无显著相关性；但既往个案报告中 ， 有的患者在降低SSRI剂量后 ， 多汗症状确有改善 ， 提示ADIES有可能存在剂量依赖性 。 因此 ， 抗抑郁药减量或可作为ADIES的处理措施之一 ， 但须警惕抑郁症状的波动 。
另有个案报告称 ， 患者在使用阿立哌唑后 ， ADIES显著改善 。 如Lu等报告的两例个案均为50-60岁女性患者 ， 分别罹患双相 II 型及伴精神病性症状的抑郁 ， 使用抗抑郁药后出现的多汗症状分别在使用10mg/d及20mg/d阿立哌唑后显著改善 。 作者认为 ， 这一现象可能与阿立哌唑的多巴胺受体部分激动效应有关；阿立哌唑导致恶性综合征的个案报告中均未观察到高热 ， 部分原因也可能在于其潜在的体温调节效应 。
参考文献：
1. Carvalho AF, Sharma MS, Brunoni AR, Vieta E, Fava GA. The Safety, Tolerability and Risks Associated with the Use of Newer Generation Antidepressant Drugs: A Critical Review of the Literature. Psychother Psychosom. 2016;85(5):270-88.
2. Trindade E, Menon D, Topfer LA, Coloma C. Adverse effects associated with selective serotonin reuptake inhibitors and tricyclic antidepressants: a meta-analysis. CMAJ. 1998 Nov 17;159(10):1245-52.
3. Beyer C, Cappetta K, Johnson JA, Bloch MH. Meta-analysis: Risk of hyperhidrosis with second-generation antidepressants. Depress Anxiety. 2017 Dec;34(12):1134-1146.
4. 李凌江, 马辛, 中国抑郁障碍防治指南. 第2版. 第64页.中华医学电子音像出版社. 2015.
【抑郁|多汗：抗抑郁药常见却容易被忽视的副作用｜文献述评】5. Lu BY, Cullen CE, Eide CE, Williams CC, Apfeldorf WJ. Antidepressant-induced sweating alleviated by aripiprazole. J Clin Psychopharmacol. 2008 Dec;28(6):710-1.


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