跟老板门诊时遇到这样一位患者 ， 因“胸闷、胸痛10天”就诊 ， 本来询问病史及体格检查之后如果疑诊冠心病 ， 开好检查医嘱 ， 再开半个月的冠心病相关药物即可嘱患者检查结果出来后及时复诊 ， 不过量完患者的血压 ， 老板立刻说：“血压好高喔 ， 要立即住院的 。 ”
之后转头对我说：“高血压急症和亚急症 ， 一定不能轻视的 。 ”
作者：鲤鱼旗
图片：网络（侵删）
来源：双鸭山科研小黑屋
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说起来 ， 对于高血压急症/亚急症 ， 之前在心内轮科的时候好像没见过几例 ， 反而在内分泌科和肾内科见到的继发性高血压患者中更多一些 。
想到此时如果是自己遇到这样的患者 ， 很可能只是加大降压药的剂量让患者回去等检查结果 ， 而把高血压急症/亚急症这茬给忽略掉了 。
我们通常以为高血压病是慢性病 ， 确诊后规律服用降压药便可 。
然而血压的急性升高所引起的并发症 ， 是足以危及生命的 。
高血压急症/亚急症的定义
高血压急症、高血压亚急症统称高血压危象（Hypertensive crisis） 。
高血压急症在英文中是Hypertensive emergency ， 而高血压亚急症英文为Hypertensive urgency 。
可见 ， 虽然emergency和urgency均表示紧急事件 ， 但紧急程度还是有略微差别的 。
根据内科学定义 ， 高血压急症是指原发性或继发性高血压患者 ， 在某些诱因作用下 ， 血压突然和明显升高（一般超过180/120 mmHg） ， 伴有进行性心（心悸、胸痛、胸闷）、脑（头痛、头晕、视物模糊、眼底出血）、肾（血尿、蛋白尿）等重要靶器官功能不全的表现：
包括高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心衰、急性冠脉综合征、主动脉夹层、子痫、急性肾小球肾炎、胶原血管病所致肾危象、嗜铬细胞瘤危象及围术期严重高血压等 。
而高血压亚急症 ， 是指血压明显升高 ， 但不伴有严重临床症状及进行性靶器官损害 。 患者可以有血压明显升高造成的症状 ， 如头痛、胸闷、鼻出血和烦躁不安等 。
区别二者的唯一标准 ， 是有无新近发生的急性进行性靶器官损害 ， 而不是血压升高的程度 。
也有研究发现 ， 高血压急症患者心率通常会较平时升高 ， 可能与交感神经系统激活相关 ， 这也为区分高血压急症及亚急症提供了方法 。
另外除了高血压危象 ， 还要注意区分“假性高血压危象” ， 即由头痛、眩晕、焦虑或恐慌等疼痛或情绪事件引起的血压一过性升高 。
完善检查
除了通过临床表现判断以外 ， 实验室及影像学检查也必不可少 。 诊断考虑高血压危象的患者 ， 需要完善检查以评估靶器官受损情况及查找原因 。 常用的检验及检查项目如下表所示 。
处理原则
不同的紧急程度代表着不一样的处理原则 。
高血压急症 ， 意味着患者需要尽快至急诊就诊或住院 ， 将血压控制在安全水平 ， 以防止或限制高血压带来的进一步损害 ， 同时避免低血压和相关并发症 ， 此时通常采用静脉给药 ， 数分钟至1小时内降压20-25% ， 接下来的2-6小时内将血压降至160/100mmHg或160/110mmHg以下 ， 但不需降至正常水平 ， 因为脑血流量的自动调节会在过度降压时导致脑缺血 。
但主动脉夹层除外 ， 应在5-10分钟内迅速降压（目标：收缩压120mmHg ， 平均动脉压80mmHg）
而对于高血压亚急症的患者 ， 处理方式较为温和 ， 需要在24-48小时内降低血压 ， 可使用快速起效的口服降压药 。 有文献表明 ， 高血压亚急症的患者门诊就诊与急诊、住院治疗相比 ， 6个月内心血管不良事件发生率没有明显差异 。
不过 ， 高血压亚急症患者6个月后血压再次失控的风险很高 ， 所以这部分患者的随访及降压治疗需要加强 。
门诊结束后我在想：为什么老师要选择缬沙坦氨氯地平这种单片复合制剂 ， 而不选择硝苯地平这种起效快、效果强的降压药呢？
原来高血压急症中降压药物的选择主要遵循及时、安全、合理的原则 ， 在降压过程中不明显影响心率、心输出量和脑血流量 。
而硝苯地平降压时能扩张外周血管 ， 反射性引起心率加快 ， 心排血量增加 ， 同时其降压效果快而强 ， 血压急骤下降有可能使重要器官的血流灌注明显减少 ， 因此安全性相对较差 。
而ARB联合二氢吡啶类CCB这种“A+C”组合是指南推荐的优化联合治疗方案 ， 单片复合制剂是较理想选择 。
下图是2020年国际高血压协会发布的最新高血压实践指南中所列出的高血压急症不同表现、治疗时机及手段（图片来源于医脉通文章：《2020ISH国际高血压指南全球首发：指南要点全概括》） ， 由于尚缺乏随机对照试验数据 ， 这里的大多数建议都是基于专家共识 。
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除了高血压病 ， 糖尿病也一样有急性状态（糖尿病酮症酸中毒） 。
【高血压|高血压是慢性病？急起来会要命！】各位患者确诊后一定要定期做好血压、血糖的监测 ， 血压、血糖反复升高不要视而不见 ， 这提示着当前的降压/降糖方案已经不够有效 ， 需要你及时找医生调整治疗方案以避免严重不良事件的发生 。
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