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急性肾损伤：未得到重视的糖尿病并发症( 四 )


新的生物标志物帮助在早期鉴定AKI虽然在AKI的具体治疗方面迄今进展甚微 ， 但在使用生物标志物以促进AKI风险的早期预测方面取得了重要进展 。 大多数AKI的尿生物标志物可分为三类：1)由肾小球自由过滤并在近端小管内细胞重新吸收的物质 ， AKI中的这种再摄取过程受到损害(如 ， β2微球蛋白)；2)由近端小管细胞构成表达并在发生AKI时释放到尿滤液中的生物标志物 [如 ， N-乙酰b-氨基葡萄糖苷酶(NAG)]；3)在AKI后由小管上皮细胞去表达并释放到尿液中的生物标志物 [例如 ， 中性粒细胞明胶酶相关脂钙蛋白(NGAL)和肾损伤分子-1（KIM-1)] 。
展望糖尿病AKI的未来美国国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所举办的研讨会主题为“AKI结局：跨越障碍 ， 寻找新的AKI治疗的挑战和机会” ， 这次研讨会的亮点包括认识到AKI的异质性和由此产生的特定AKI内表型的必要性 。这将促进一种“由表及里的医学方法” ， 即根据特定的患者亚群和这些人群的适当终点 ， 设计临床试验 。然后可以开发出动物模型更准确地重述这些亚群体 。
更快的是 ， 近100个AKI介入试验正在招募 ， 其中一些正在使用新的治疗方法 ， 包括ANG-3777 ， 肝细胞生长因子模拟(NCT02771509)；SBI-101 ， 一种使用异基因人间充质基质细胞的生物/设备组合(NCT03015623)；烟酰胺和翼状胬肉(NCT0342975)；小 檗 碱 (NCT02808351) ；QPI-1002 ， 一种p53导向的siRNA(NCT03510897) 。 其中一项研究是专门测试其对糖尿病受试者的干预(NCT02808351) ， 其他研究(NCT02771509和NCT03510897）将糖尿病作为纳入标准中列出的危险因素 。 至于这些研究未来能否推动AKI患者结局的改善 ， 让我们拭目以待 。
专家阅评
急性肾损伤：未得到重视的糖尿病并发症文章插图
李启富教授
糖尿病是由各种原因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病 ， 长期高血糖可引起心、肾、足等多器官受损 。 众所周知 ， 慢性肾脏疾病(Chronic Kidney Disease, CKD)是糖尿病常见的并发症之一 ， 但AKI与糖尿病的关系尚不明确 。 2020年来自加拿大St. Michael’s Hospital的Andrew Advani在Diabetes杂志上发表了题为“Acute Kidney Injury: A Bona Fide Complication of Diabetes”的综述 ， 文中提出AKI也应该被列为糖尿病的并发症之一 ， 并对相关证据进行了总结 。
AKI是指由各种损伤导致的肾功能急剧（48小时内）下降 ， KDIGO指南将AKI定义为满足以下任意一条者：血清肌酐(Serum creatinine ， SCr)在48小时之内增加≥0.3mg/dl(26.5μmol/L) ， SCr增加≥1.5倍基线值（基线值是已知或假定为发生7天之内的值） ， 尿量<0.5ml/kg/h达6小时 。 多项临床研究显示：与非糖尿病患者相比 ， 糖尿病患者中AKI的发生风险更高、进展更快、预后更差 。 作者认为这些影响主要与CKD、心血管疾病和心衰、高血糖危象、糖尿病本身和糖尿病的治疗有关 。 同时 ， AKI也能增加糖尿病患者发生CKD的风险 。 动物研究提示：AKI造成永久性肾损伤的可能机制主要包括肾小管上皮细胞受损后持续再分化、细胞周期阻滞和早衰、氧化应激和周细胞转分化等 。
既然AKI危害如此之大 ， 我们应该如何应对呢？作者提出以下两方面的建议：第一 ， 通过确定高危人群、尽早诊断、干预初发或已存在的AKI、肾脏支持和定期随访改善糖尿病合并AKI患者的结局；第二 ， 通过新的生物学标志物（如NGAL、KIM-1等）早期识别AKI 。 最后 ， 作者对AKI目前面临的挑战（发病机制多样、用于研究的动物模型和治疗手段相对缺乏等）和机遇（大量治疗AKI的药物已进入临床试验阶段）进行了展望 。
【急性肾损伤：未得到重视的糖尿病并发症】总之 ， 该综述对糖尿病并发症发表了深入的见解 。 目前已有的证据强烈表明AKI也是糖尿病不可忽视的并发症之一 ， 虽然AKI本身是可逆性的良性病变 ， 但它会增加CKD、终末期肾病的发病风险和死亡率 ， 需要引起重视 。


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