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四肢骨转移瘤的处理原则( 三 )


放射治疗
RT常用于缓解骨转移瘤的疼痛 ， 有三分之一的患者疼痛完全缓解 。 超过50%的患者在6个月后疼痛得到缓解 。 研究表明 ， 短程8格雷（Gy）单剂量疗法与长疗程RT疗法同样有效 。 Jeremic等人比较了短程RT方案（4gy vs.6gy vs.8gy） ， 并得出结论：8格雷是“最低”的最佳单剂量疗法 。Hartsell等人比较了898名患者中单个部位的8gy与10个部位的30gy ， 并报告了疼痛缓解方面的可比结果 。 病理性骨折发生率8gy组为5% ， 30gy组为4% 。 然而 ， 8gy组的再治疗率高于30gy组（18%对9% ， P<0.001） 。RT对病理性骨折的保护作用尚未明确 。 对病理性骨折手术固定与否的疗效进行了比较 ， 得出结论：术后放疗是手术成功的唯一重要预测因素 。
RT在术后2周内开始 ， 覆盖整个手术区域和整个植入物的长度 。 然而 ， RT的作用在使用内假体置换的病例中是有限的 ， 有一项研究报告说假体远端的骨重建较差 ， 假体周围的新骨形成较少 。外科治疗 根据干预的目的 ， 可以进行病灶内刮除、边缘切除或广泛切除 。 术前栓塞术可以在处理血管肿瘤时进行 ， 如肾细胞癌的骨转移 ， 或只是为了便于整体切除 。 孤立性病变的处理应以治疗为目的 ， 并强调功能恢复和疼痛控制 。重建的一般原则是保护整个骨骼的长度 。 可以使用钢板、钉或内支架 。 采用微创技术固定的锁定加压钢板在转移性肿瘤固定中有最大的益处 。 锁定钢板减少了拔出或松动的风险 ， 减少了微创手术后的并发症 。由于病变预计不会愈合 ， 骨水泥用于增强固定 ， 而不是同种异体骨和生物水泥类型 。 骨水泥有助于早期负重 ， 改善术后疼痛和功能 。对于累及骨干的病变 ， 可以进行髓内钉治疗 。 钛钉的优点是机械强度提高 ， 直径更小 。 应修复或重建包膜 ， 并将周围软组织重新附着到植入物上（肩袖、外旋肌） ， 以获得良好的功能强度、活动范围和关节稳定性 。 15%到20%接受手术治疗的患者会有疾病进展和固定丧失 ， 因此建议术后放疗 。
骨盆
恩内金将骨盆分为三个不同的区域 。 1区和3区是非承重和可消耗的骨骼 。 仅涉及2区或与邻近骨结合的病变 ， 需要刮除并用胶结物或定制或模块化的巨型假体、鞍形假体或结合多个Steinmann销钉和水泥（Harrington技术）的全髋关节置换术进行重建 。 对于需要切除2区和3区的病变 ， 一个倒置的冰淇淋锥假体或基座杯可以使用 。
下肢
股骨近端是骨转移最常见的部位 ， 有明显的机械损伤风险 ， 影响生活质量 。 对于涉及股骨头或股骨颈的病变[图11和图2] ， 治疗方法通常是长柄双极半关节置换术 。 对于累及髋臼或伴有大肿块的病变（如转子和转子周围区域） ， 内假体效果最好 。 这有助于早期承重并以较低的故障率恢复功能 。
四肢骨转移瘤的处理原则文章插图
图1
一名70岁男性转移性透明细胞肾癌 。 （a和b）累及股骨近端的溶解性病变和胫骨远端的病理性骨折 。 （c） 股骨近端广泛切除后进行半关节置换 。 （d） 胫骨远端病变的骨水泥加钢板固定术 。
四肢骨转移瘤的处理原则文章插图
图2
一位60岁女性乳腺转移癌 。 （a和b）X线和磁共振成像显示转移性病变累及股骨近端 。 （c） 骨扫描显示孤立性病变 。 （d） 电脑断层扫描引导活检以确认转移 。 （e） 切除标本 。 （f） 术后x线显示巨大假体重建 。
对于股骨和胫骨干病变 ， 髓内钉[图3]可以在刮除和固定的同时进行 。 为了避免颈部复发而导致失败 ， 可以使用重建钉 ， 并且应跨越整个骨骼的长度 。 在涉及股骨远端[图4]和胫骨近端的病变中 ， 可以进行复合全膝关节置换术 。 对于涉及胫骨近端的病变 ， 处理原则基本上与股骨相似 ， 取决于病变的大小 ， 从刮宫到切除 ， 再到大型假体 。


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