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四肢骨转移瘤的处理原则( 二 )


生存预测
无论原发肿瘤是什么 ， 骨转移、内脏转移和多样性的存在都与预后不良相关 。 骨转移病例的预后取决于各种因素 。 对于乳腺癌患者 ， 骨外疾病、无病间隔期、表现状态、雌激素受体状态、年龄和组织学分级对预后有影响 。 而在骨转移性前列腺癌中 ， 表现状态、骨外疾病、碱性磷酸酶下降和PSA水平是公认的预后因素 。在多发性骨髓瘤中 ， β2-微球蛋白和C-反应蛋白是主要的独立预后因素 ， 高水平者中位生存期为6个月 ， 低水平者中位生存期为54个月 。使用像贝叶斯信念网络Bayesian Belief Network这样的预测模型 ， 患者的生存率可以被预测 ， 这有助于我们决定最终的治疗方案 。 临床数据用于计算3个月和12个月的生存率 。 对于生存期<3个月的患者 ， 不建议进行手术治疗；对于生存期为3-12个月的患者 ， 可能需要较少的侵入性手术而无需长期康复；对于生存期>12个月的患者 ， 建议采用更持久的重建方法 。在Bauer的一项研究中 ， 据报道 ， 因病理性骨折而进行固定治疗的患者的总生存率<6个月 ， 与因骨痛而接受放疗（RT）的患者相似 。 与多发性转移患者相比 ， 孤立性转移的发生率更低 ， 孤立性转移比多发性转移预后好 。
骨转移瘤5年生存率见表1 。
四肢骨转移瘤的处理原则文章插图
机械强度预测
机械强度预测和病理性骨折风险被认为是骨转移治疗决策的重要变量 。 Mirel的评分系统是预测病理性骨折风险的最常用系统之一[表2] 。 评分大于等于9分被认为有手术指征 。 评分为9的患者骨折风险为33% ， 评分为8的患者骨折风险为15% ， 评分为7的患者为4% 。 过度疼痛是即将发生的病理性骨折最重要的指标之一 。
有时 ， Ⅹ线不能诊断或预测即将发生的骨折 。 超过50%的小梁骨破坏 ， 才能在x线片上显示出来 。 在这种情况下 ， 应考虑严重的病理性骨折风险 。 小转子撕脱伤的病例表明即将发生髋部骨折 。 CT刚度分析（CTRA）是一种预测病理性骨折概率的新方法 ， 其中记录骨密度和最大薄弱点的横截面积 ， 以估计弯曲、扭转和轴向刚度 。 然后将数据与性别和大小匹配的正常股骨CT进行比较 。 轴向、弯曲或扭转刚度降低>35%被认为是骨折的显著风险 。
四肢骨转移瘤的处理原则文章插图
?CTRA的敏感性、特异性、PPV和NPV优于Mirel的评分系统 。
治疗
骨骼转移很少是紧急情况 。 治疗的目标是让患者恢复到以前的活动水平 。 以下是可用的治疗策略 。
1.药物治疗
2.放射治疗
3.外科手术
药物治疗
恶性肿瘤最常见的衰弱症状是疼痛 ， 它会对日常活动和社会生活造成重大影响 。 疼痛可能是由于破骨细胞激活、肿瘤细胞产生的物质、肿瘤生长引起的周围炎症反应和侵入周围组织和神经压迫所致 。 疼痛管理有多种治疗方式和组织学特异性治疗 ， 即非甾体抗炎药、双膦酸盐类、阿片类、三环类抗抑郁药、RT和外科治疗 。破骨细胞的激活在骨的破坏和转移中起着至关重要的作用 。 受体激活的核因子-κB配体（RANKL）吸引肿瘤细胞进入骨中产生更多的RANKL 。 [24]这增加了破骨细胞 ， 从而加速了骨破坏 。 双膦酸盐治疗已成为降低骨转移患者发病率的常用方法 。 然而 ， 它们仅使患者受益30%-40% ， 并伴有并发症 ， 如颌骨骨坏死 ， 可能需要静脉注射 。抗RANKL单克隆抗体Denosumab在阻断破骨细胞形成和破骨细胞介导的骨破坏方面显示出更好的效果 。 它是皮下注射的 ， 不通过肾脏排出 ， 这对慢性肾病患者来说是一个优势 。 据报道 ， 在减少骨骼相关事件方面 ， Denosumab优于唑仑膦酸 。 两人在生活质量、疼痛和总体生存率方面都有相似的结果 。 然而 ， 双膦酸盐对乳腺癌的生存有额外的作用 。


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