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山穷水尽疑无路，中西医结合找出路( 三 )


动态心电图示窦性心律 ， 阵发房颤 ， 室内传导延迟 ， 多形性室性早搏（163个 ， 部分成对出现；部分成二、三联律） ， 偶发房性早搏 ， ST-T改变 ， 平均心率56次/分 ， 未见室速再发 。 LVEF较前有明显改善 ， 室早和室速较前大大减少 。
患者的药物治疗方案调整如下：继续服用麝香保心丸 ， 停用氯吡格雷 ， 加用达格列净 ， 其余用药基本不变 。 随后门诊多次复查提示患者的心脏结构功能（表1）、运动耐量及生活质量明显改善 。 复查胸片示心影较前减小（图5） ， 心电图频发室早的情况也较前改善 。
表1 患者心脏相关参数
山穷水尽疑无路，中西医结合找出路文章插图
山穷水尽疑无路，中西医结合找出路文章插图
图5 胸片
第五次住院（2020.11.2-2020.11.11）
根据2020年版欧洲心脏病学会（ESC）房颤指南 ， 对于有可能因心动过速引发心肌病的房颤患者 ， 建议行导管消融以逆转患者的左室功能不全 ， 推荐实现肺静脉完全电隔离 。 经与患者及家属沟通 ， 2020年11月3日 ， 患者行房颤导管消融术-双侧肺静脉-左房完全电隔离术 。 术后复查心脏彩超提示：主动脉窦增宽 ， 二尖瓣钙化；左房扩大；左室舒张功能减退；二尖瓣及三尖瓣轻度返流 ， 主动脉瓣少量返流；LVEF提升至70% 。
诊疗体会
该患者中老年男性 ， 确诊为冠心病、缺血性心肌病、三支血管病变；心律失常、阵发性房颤、阵发性室速、多形性室性早搏；心功能III级 ， 同时合并了高血压、糖耐量异常、心源性脑栓塞等多种ASCVD危险因素及基础病 ， 随访时间长达3年 ， 血栓及出血风险并存 ， 先后经历了冠脉造影+冠脉支架植入以及左心耳封堵+房颤射频消融等介入治疗 ， 是一个典型而又不可多得的房颤合并脑卒中、冠心病临床病例 。
该例患者的治疗严格按照指南推荐规范用药 ， 及时调整抗心衰（ARNI、SGLT-2抑制剂的加入）及抗栓策略（从最初的单联抗凝 ， 过渡到中间的三联抗栓 ， 到最后的单联抗血小板治疗后 ， 再次启动NOAC抗凝治疗） ， 权衡了出血预防及足量抗栓的需求 ， 同时结合心脏康复锻炼 ， 在常规用药基础上及时加用麝香保心丸45mg tid治疗后 ， 患者症状及预后得到明显改善 ， 临床获益明确 。
在这其中 ， 麝香保心丸作为心血管疾病治疗领域的经典中药 ， 被领域内的指南和专家共识推荐用于冠心病及心功能不全的治疗 ， 中西医结合 ， 实现了“相得益彰、取长补短、优势互补”的效果 。 PCI是冠心病患者血运重建的重要方法 ， 在标准化药物治疗的基础上加用麝香保心丸 ， 可缓解心绞痛症状 ， 改善心功能 ， 减少PCI术后心血管的剩余风险；同时 ， 麝香保心丸也同样适用于处理靶血管后存在不完全血运重建多支病变的冠心病患者 。
此外 ， 近年来 ， 在慢性心力衰竭指南推荐中 ， 除常规应用黄金三角用药外 ， 在长期康复治疗方面 ， 中西医结合可有效改善心肌代谢 ， 降低心力衰竭患者的再住院率及死亡率 ， 改善远期预后 。
专家点评
褚俊教授：黄茵医生带来了一个曲折而又经典的病例 ， 初发为脑梗死的患者 ， 转入心内科后经细致的检查和随访 ， 确诊为冠心病、缺血性心肌病、三支血管病变合并心律失常 ， 以及多种ASCVD危险因素及基础病 。 该病例基本上把目前心内科各种介入治疗技术和药物治疗技术进行了有机结合和综合应用 ， 改善了患者的临床结局 。 值得指出的是 ， 在这例患者的药物治疗中 ， 使用了指南新推荐药物如达格列净以及中药麝香保心丸 ， 在随访时 ， 患者的症状和心彩超指标均得到了明显改善 。
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12月5日 ， 由中国中西医结合学会心血管病专业委员会主办、上海和黄药业协办的2019-2020逻辑思维训练营（城市）全国总决赛在安徽合肥闪耀登场 。 活动采用线上、线下结合的方式 ， 特邀中国中西医结合学会心血管病专业委员会主任委员、海军军医大学附属长征医院吴宗贵教授和安徽中医药大学第一附属医院戴小华教授任大会主席 。


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