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山穷水尽疑无路，中西医结合找出路( 二 )


患者病情好转出院 ， 出院时患者仍左下肢无力 ， 但可下地拄杖行走 ， 活动后仍有胸闷不适 ， 休息后逐渐缓解 ， 可忍受 ， 无法爬楼 。
患者出院后规律门诊随访 ， 坚持用药 ， 但即使是在原有抗凝治疗的基础上加用抗血小板及改善微循环、抗焦虑等药物 ， 治疗效果仍不佳 ， 患者的心绞痛及心衰症状反复出现 ， 愈演愈烈 ， 第一次出院仅仅4天后因胸痛加重再次入院 。
第二次住院（2017.11.17 ~2017.11.25）
2017年11月20日 ， 患者接受经皮冠状动脉介入治疗（球囊扩张+支架植入术）：应用2.0×15mm球囊及2.5×20mm球囊至病变扩张中间支近段病变及回旋支中段-左主干开口病变 ， 复查冠脉造影示回旋支-OM血流恢复TIMI3级 ， 之后处理前降支病变 。 于前降支中段-左主干开口处依次植入支架3枚 ， 复查造影无明显残余狭窄 ， 支架贴壁良好 ， 前降支血流TIMI 3级 ， 回旋支开口受累不明显（图3） 。
心脏彩超结果示：左室壁运动幅度普遍减低 ， 左室收缩功能减低 ， 心室舒张功能减退；左心扩大；二尖瓣附着腱索局部钙化 ， 主动脉瓣少量返流 ， 二尖瓣轻-中度返流 ， 三尖瓣轻度返流；LVDD 68 mm ， LAD 42 mm ， RA 36 mm ， RV 35 mm ， LVEF 37% 。
山穷水尽疑无路，中西医结合找出路文章插图
图3 2017.11.20冠脉造影
2017年11月22日启用三联抗栓方案（利伐沙班片2.5 mg bid+氯吡格雷75 mg qd+阿司匹林100 mg qd）+依折麦布 ， 其余药物治疗方案基本不变 。
2017年11月25日 ， 患者病情好转出院 ， 活动后无胸闷痛不适 ， 6分钟步行距离由原来的180米增加至360米 ， 但偶尔夜间睡眠过程中仍有胸闷痛发作 ， 活动量增加时偶尔有气促不适 。 用药3个月后三联抗栓方案改为氯吡格雷联合利伐沙班治疗 。
第三次住院（2018.8.10 -2018.8.22）
时隔约9个月 ， 患者再次入院 。 心电图示房颤节律伴快速心室率 。 2018年8月15日冠脉造影示冠脉分布呈右优型 ， 左主干至前降支中段原支架内血流通畅 ， 未见支架内狭窄；回旋支近段完全闭塞；右冠脉粗大优势 ， 近段轻度斑块 ， 远端发出丰富的侧枝循环供应回旋支和间隔支 。 8月20日心脏彩超结果较前无明显改善（图4）：左心扩大；左室壁运动幅度普遍减低并收缩功能减低；心室舒张功能减退；二尖瓣附着腱索局部钙化 ， 主动脉瓣、三尖瓣少量返流 ， 二尖瓣轻度返流；LVDD 64 mm ， LAD 42 mm ， RA 36 mm ， RV 37 mm ， LVEF 39% ） 。
山穷水尽疑无路，中西医结合找出路文章插图
图4 心脏彩超（2020.8.20）
24小时动态心电图结提示窦性心律 ， 阵发房颤 ， 室内传导延迟 ， 多形性室性早搏（1685个 ， 部分成对出现；部分成二、三联律） ， 阵发性室性心动过速（共10阵） ， 偶发房性早搏 。
建议患者ICD植入 ， 但家属拒绝 ， 要求强化药物治疗 。 遂在原有基础上加用麝香保心丸2粒/次 ， 一天3次治疗 ， 同时加强健康教育和心理疏导 。
第四次住院（2019.3.11-2019.3.20）
2019年2月20日 ， 患者在门诊随访时经食道超声发现左心耳“自发显影” ， 未见明显血栓形成 。 偶尔有皮肤瘀点瘀斑 ， 无其他不适 。 门诊继续利伐沙班20 mg /d强化抗凝3周治疗 。 在本次入院前7个月内 ， 患者无再发胸闷痛或者心功能恶化情况 ， 生活自理 ， 可从事轻体力活 ， 血压心率稳定 。
2019年3月13日患者行房颤左心耳封堵治疗术 。 3月18日复查心脏彩超：左心扩大 ， 右房稍大 。 左室壁运动幅度普遍减低并收缩功能测值正常低值 。 左室舒张功能减退 。 二尖瓣附着腱索局部钙化 。 二尖瓣、三尖瓣轻度返流；LVDD 64 mm ， LAD 37-38 mm ， RA 38 mm ， RV 37 mm ， LVEF 51% 。


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