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山穷水尽疑无路，中西医结合找出路

12月5日 ， 由中国中西医结合学会心血管病专业委员会主办、上海和黄药业协办的2019-2020逻辑思维训练营（城市）全国总决赛在安徽合肥闪耀登场 。 通过激烈比拼 ， 中山大学附属第五医院的黄茵医生获得了本次总决赛的二等奖 。
参赛选手
山穷水尽疑无路，中西医结合找出路文章插图
黄茵医生
中山大学附属第五医院
病例简介
第一次住院（2017.10.14~2017.11.13）
现病史：患者男性 ， 62岁 ， 因“左侧肢体乏力伴咳嗽咳痰6天”来诊 。
家属诉6天前无明显诱因下突然出现左侧肢体乏力 ， 行走、持物不能 ， 伴左侧口角歪斜 ， 伴言语欠清 。 外院行头颅MRI+MRA结果提示右侧基底节、放射冠区、右侧颞顶叶局部脑皮质急性脑梗死 ， 予改善循环、营养神经、抗感染等对症支持治疗 ， 家属觉症状无明显好转后转至我院 。
既往史：偶尔发现血压波动 ， 未规律服用降压药物及监测血压 ， 曾因“脉管炎”行手术治疗 ， 否认糖尿病等其他病史 。
个人史：吸烟30余年 ， 每天吸烟1包（20根） ， 无饮酒史 。
体格检查：急性面容 ， 表情痛苦 ， 呼吸急促 ， 指尖血氧93%；体型偏胖 ， BMI 27.5kg/m2 。 双肺呼吸音粗糙 ， 肺底可闻及少许湿性啰音 ， 心界向左下扩大 。 神清 ， 构音欠清 ， 左侧中枢性面舌瘫 ， 左上肢肌力0级 ， 左下肢肌力1级 ， 左侧肢体肌张力减弱 ， 左下肢腱反射减弱 ， 右侧巴氏征阳性 。 双下肢轻度凹陷性水肿 。
辅助检查：肌钙蛋白及心肌酶未见明显异常 ， NT-proBNP 5270 pg/ml ， LDL-C 2.05 mmol/L；血常规：WBC 11.31×109/L ， PCT 2.54 ng/ml ， CRP 10.6 mg/dl 。 D-二聚体2107 ng/ml；肝肾功能及血糖：HbA1c 7.4% ， FPG 7.1 mmol/L ， ALT 84 U/L， AST 67 U/L ， BUN 8.3 mmol/L ， CRE 102.00 μmol/L ， 尿酸 502 μmol/L 。
床旁心电图示窦性心率 ， 心室内传导阻滞 ， 非特异性的ST-T改变 ， 明显的心电轴左偏、频发室性早搏（三联律） 。 24小时动态心电图结果示：窦性心动过缓（平均心率55次/分） ， 阵发性房颤 ， 频发室性早搏 ， 心室内传导阻滞 ， 非特异性的ST-T改变 ， 明显的心电轴左偏 。 心脏彩超（图1）示左心扩大；左室壁运动幅度普遍减低 ， 左室收缩功能减低（LVDD 72 mm ， LAD 41 mm ， RA 38 mm ， RV 36 mm ， LVEF 32%）；左室心尖部等回声团块 ， 考虑血栓形成；二尖瓣附着腱索钙化；主动脉瓣少量返流 ， 二尖瓣轻-中度返流 ， 三尖瓣轻度返流 ， 心律不齐；房颤 。
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图1 2017.10.18心脏彩超
经积极抗凝后复查心脏彩超（2017-11-7）：左室壁运动幅度普遍减低 ， 左室收缩功能减低心室舒张功能减退；左心扩大；二尖瓣附着腱索局部钙化；主动脉瓣少量返流 ， 二尖瓣轻度以上返流 ， 三尖瓣轻度返流 ， 未见血栓形成 。
为进一步明确心脏扩大、室壁运动减低和收缩功能减低的病因 ， 2017年11月8日行冠状动脉造影示（图2）：冠脉分布呈右优势型 ， 左主干弥漫病变狭窄约30-40%不等 ， 左前降支近段开口处即完全病变（未见闭塞端） ， TIMI血流0级；回旋支近开口处次全闭塞（非优势血管）；右冠脉未见明显狭窄 ， TIMI血流3级 ， 远段可见丰富侧枝供应LAD及LCX ， 建议首选CABG 。
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图2 2017.11.8冠脉造影
经沟通 ， 患者拒绝行冠脉搭桥术 ， 遂加强内科药物治疗 。 经系统评估 ， 患者CHA2DS2-VASc评分为5分 ， HAS-BLED评分为2分 ， 予利伐沙班片抗凝 ， 瑞舒伐他汀钙片、琥珀酸美托洛尔缓释片、曲美他嗪缓释片、单硝酸异山梨酯片、螺内酯片、呋塞米片、沙库巴曲缬沙坦钠片等进行冠心病二级预防及抗心衰治疗 。


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