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刘德若：对肺小结节和1a期肺癌应作何思考？（下）( 六 )


JCOG0802研究发现 ， 在肺段切除中 ， 符合肺段 ， 但有些并发症不好 。 研究的长期结果还没出来 。
JCOG0804
我们非常看好0804研究 ， 这是一项前瞻性单臂研究 ， 入组标准：CT≤20mm ， CTR≤0.25 ， 肺段或楔形切除（为主） 。 入组333例患者：楔形258例 ， 肺段56例；腺癌310例 ， 癌前病变27例 ， 非肿瘤性病变14例 。 初步结果为≥2级并发症为37.9% ， 5y DFS 99.7% 。 最终OS结果还没出来 。
我们关注日本这几项研究是因为是前瞻性多中心研究 ， 相对来说更加严谨准确 。
专家共识2019版
刘德若：对肺小结节和1a期肺癌应作何思考？（下）文章插图
今年4月 ， 发布了《基于高分辨CT影像学指导≤2cm GGN肺癌手术方式胸外科专家共识（2019版）》 。
术前评估
一般认为纯GGO和纯GGO%=75%不具有侵袭性 ， 不发生远处转移 ， 术前纯GGN不推荐行MRI、骨扫描、PETCT等除外远处转移；术前行血液化验、ECG、胸部高分辨ct、肺功能检查 。 纯GGO%75%和实性结节具有潜在侵袭性 ， 可能会发生淋巴结转移或远处转移 ， 建议术前行头颅MRI、骨扫描、PET-CT等除外远处转移 。
手术方式
C/T ratio=25%的肺癌 ， 推荐亚肺叶切除 。
如病灶位于周边「优势部位」 ， 即周围型：行肺楔形切除；如病灶位置较深 ， 即中央型 ， 但仍位于某一个肺段内：行肺段切除复合肺段切除联合亚段切除 ， 以保证足够切缘 。
手术切缘应符合基本肿瘤学原则 ， 术中需保证切缘距离肿瘤边缘距离2cm或肿瘤最大径 ， 如切缘不足 ， 需行肺叶切除术 。
术中淋巴结冰冻病理结果决定是否需要扩大切除及淋巴结清扫 。
C/T ratio25%的肺癌 ， 推荐行肺叶切除术 。
纯GGO即C/T ratio=0的肺癌生长速度慢 ， 通常手术切除后术后病理为浸润前病变 ， 远期预后好 。 周围型病灶推荐行楔形切除；中央型病变推荐行肺段切除复合肺段切除联合亚段切除 ， 尽量避免行肺叶切除 。
淋巴结切除范围
术中冰冻如为AIS ， 可不进行淋巴结清扫或采样；对于其他类型非小细胞肺癌 ， 推荐进行系统性淋巴结采样保证术后TNM分期完整性 。
年龄
对于心肺功能储备满意的高龄患者参照肿瘤大小以及C/T ratio选择手术方式；对于心肺功能储备较差的高龄患者推荐亚肺叶切除作为首选术式 。
青年患者 ， 参照肿瘤大小以及C/T ratio选择手术方式 。 待0804研究远期效果公布之后 ， 参照JCOG0804研究结果调整C/T ratio 。
多原发
同时性多原发肺癌的术前检查 ， 考虑到不能完全除外肺内转移 ， 推荐要行PET-CT和或头颅MRI除外远处转移 。
外科手术治疗多原发肺癌原则：首先处理较大病灶或纯GGO%较低病灶 ， 同时兼顾较小病灶或纯GGO%较高病灶 。
多原发肺癌位于同一肺叶 ， 推荐行肺叶切除同期切除所有病灶；同侧不同肺叶多原发肺癌：如患者肺功能允许 ， 可采取同期手术 ， 较大病灶或纯GGO%较低病灶所在部位行肺叶切除术 ， 较小病灶或纯GGO%较高病灶采取亚肺叶切除术；或两病灶均采用亚肺叶切除术 。
病灶位于两侧肺叶时 ， 如身体状况好 ， 可以同期处理双侧病灶；如同期手术风险较高 ， 推荐优先处理位置靠近肺边缘 ， 手术切除范围较小的病灶 ， 二期手术切除对侧病灶；如患者身体状况不能耐受双侧手术或二期手术 ， 推荐优先处理较大病灶或纯GGO%较低病灶 ， 分期手术间隔不短于2周 。
如病灶不能全部切除 ， 推荐切除较大病灶或纯GGO%较低病灶 ， 其他病灶严密观察 。
【刘德若：对肺小结节和1a期肺癌应作何思考？（下）】术后病理
术前影像学表现与术后病理表现并不完全一致 。 术后病理有淋巴血管浸润、胸膜侵犯、术后病理润2cm、STAS为术后复发高危因素；病理新分类为微乳头型预后较差 。


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