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五种常见足跟痛疾病的诊断策略( 二 )


治疗：NSAIDs ， 定制的矫正鞋和矫正鞋垫为最佳 。 由于本病多由机械原因引起 ， 减少挤压及负重是有效的方法 。 皮质类固醇局部注射应该避免 ， 因为其容易造成远期进一步的萎缩 。 手术方法也不推荐 ， 尚无有效的方法处置或者更换为新的足跟垫 。 反而容易造成皮肤坏死等其它并发症 。
03
巴克斯特神经卡压综合症
外侧足底神经的第一分支 ， 唯一一支位于拇展肌与趾短屈肌下 ， 同时在方肌上的神经 。 支配方肌 ， 趾短屈肌 ， 小指外展肌 ， 以及足底外侧皮肤、跟骨骨膜、沿足底韧带的感觉 。
易发生卡压的地方：1、在拇展肌的下方 2、神经通过内侧跟骨结节处 。
五种常见足跟痛疾病的诊断策略文章插图
巴克斯特神经易受卡压的两点：1、拇展肌（Abductor halluces）、趾短屈肌（Flexor digitorum brevis）与足底方肌（Quadratus plantae）之间 。 2、神经绕过内侧跟骨结节（Medial calcaneal tuberosity）前时 。
临床表现：疼痛多位于跟骨前4-5cm ， 或在跟骨结节远端 ， 疼痛多为炽热痛 ， 沿外侧足底放射 。 其多与足底筋膜炎并存 。
体格检查包括：腓肠肌比目鱼肌是否萎缩以及足后部的力线 。 足后部由于胫后肌腱力量不足所致的外翻与马蹄足所致的内翻可以加重症状 。
治疗：早期包括：休息 ， 冰敖 ， NSAIDs ， 足后部力线异常的矫形 ， 局部的理疗 。 如果保守治疗无效且症状持续 3 月 ， 可以考虑手术减压 。 包括：松解覆盖在神经表面的拇展肌的深、浅筋膜 。 而对于是否消除跟骨前骨赘 ， 目前意见不一 。 但对于开放手术而言 ， 89% 的患者满意率较高 。
04
跟骨应力性骨折
原因：全身最大的跗骨 ， 跟骨的压缩骨折（图 5）并不常见 ， 其发生率仅位于跖骨之后 。 好发于运动员 ， 军人 ， 以及骨质疏松的老年人 。 多由于反复的负荷过重以及骨吸收与成骨不一致引起 。
五种常见足跟痛疾病的诊断策略文章插图
跟骨压缩骨折：跟骨侧位片箭头所示
临床表现：疼痛多剧烈 ， 弥散沿着跟骨内外侧分布 。 活动及负重时加重 ， 休息时也不见得减轻 。 沿跟骨外侧有压痛 ， 跟骨挤压实验阳性 。
诊断：跟骨侧位片在症状产生 2-8 周后可以显示跟骨骨小梁的破坏 ， 尽管这些图片在疾病的早期多被认为正常 。 与正常骨小梁垂直的硬化骨线预示着压缩骨折的愈合 。 当疼痛持续而平片没有证据时 ， MRI 或者骨扫描有助地诊断 。
治疗：包含积极的处理 ， 短腿石膏固定 4-8 周 。 还包括补充 VD 以及进行骨密度检测 。 经过固定后 ， 正常活动可以恢复 。 预后是良好的 ， 极少需要手术 。 严重的错位与力线异常不常见 ， 不愈合的可能低 。
05
踝管综合征
原因：胫后神经血管神经束在踝管内受挤压而产生的症状 。 本症相对不常见 ， 易被过度诊治 。 平足最易导致踝管综合征 ， 是由于后足外翻及前足外展易致神经受压 。 其余的原因还包括: 骨折 ， 踝管空间狭窄 ， 腱鞘炎 。 全身系统炎症性关节病 ， 糖尿病 ， 类风湿等 。
临床表现及体格检查：患者主观感觉模糊且定位困难 ， 然而疼痛与麻木多发生于踝关节与跟部内后方 ， 多放射于足底 。 久站及活动时加剧 。 感觉迟钝影响睡眠 。 特别卡压明显时导致肌力减弱 ， 首先表现趾外展肌进而影响小趾外展肌力 。 沿踝管产生的 TINEL 症与沿胫神经分布导致的不可修复的感觉减退 ， 是最重要的症状 。 其余刺激方法 ， 例如背伸运动 ， 拉伸胫神经 ， 也容易诱发病变 。
诊断：MRI 对于诊断踝管解剖异常及占位导致的胫神经受压具有重要作用 。 神经传导速度及肌电图有助于确诊 。 然而却具有假阴性 。


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