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五种常见足跟痛疾病的诊断策略

足跟痛属于临床最常见病和多发病之一 ， 本文根据2014年AAOS上的《Plantar and Medial Heel Pain：Diagnosis and Management》原文并结合其余几篇文献 ， 共同分析易致足跟痛的5种常见疾病 。
足跟一侧或两侧出现疼痛 ， 不红不肿 ， 行走不便 ， 又称脚跟痛 。 是由于足跟的骨质、关节、滑囊、筋膜等处病变引起的疾病 。 常见的为跖筋膜炎 ， 往往发生在久立或行走工作者 ， 长期、慢性轻伤引起 ， 表现为跖筋膜纤维断裂及修复过程 ， 在跟骨下方偏内侧的筋膜附丽处骨质增生及压痛。
【五种常见足跟痛疾病的诊断策略】侧位X射线片显示跟骨骨刺 。 但是有骨刺不一定有足跟痛 ， 跖筋膜炎不一定有骨刺 。
五种足跟痛的痛点及定位图示：
五种常见足跟痛疾病的诊断策略文章插图
五种足跟痛的压痛点和位置：①足跟垫萎缩 ②足底筋膜炎 ③巴克斯特神经卡压综合症 ④跟骨压缩性骨折 ⑤踝管综合症
01
足底筋膜炎
原因：足底筋膜起于跟骨底内侧 ， 与远端趾骨相连并分裂为五束 ， 这些纤维同时与周围的真皮、横向的跖韧带以及屈肌腱等紧密相连 。 尤其在第一跖趾关节 ， 背屈运动能够增强足底筋膜的张力与足底纵弓结构 ， 但其本身缺乏弹性 ， 仅能延长4%左右 。 也有许多人称之“足底筋膜退变” 。
跟腱或腓肠肌紧张而导致踝关节的屈曲角度减少 ， 与足底筋膜炎的发展也有相关性 。 肥胖、过度负重以及其他独立的危险因素包括：年龄、不合适的鞋和鞋垫、过度训练、距下关节活动度降低等 。 尤其 ， 高足弓与扁平足更是诱发足底筋膜炎的主要原因 。
临床表现：病人经常感受到起始疼痛 ， 即晨起或者长时间休息后迈出第一步更加明显 ， 行走数步后疼痛有所缓解 ， 但随步行时间的增长或站立时间的增加 ， 疼痛会加剧 。 疼痛呈锐性疼痛而无放射性 。
体格检查：多出现于跟骨结节周围且局部压痛明显 ， 沿筋膜走行触及压痛 ， 足底筋膜紧张时更加明显 ， 例如踝关节背伸状态中 。
五种常见足跟痛疾病的诊断策略文章插图
第一趾的背伸可以导致足底筋膜的牵拉 ， 造成疼痛 。 示指所示：紧张的足底筋膜 。
诊断：负重的足部X片是必要的 ， 用于发现骨刺及钙化 ， 但尸检表明：骨刺多集中于趾短屈肌起始部而不是在传统认为的足底筋膜疼痛部 。
治疗：对于所有病例均应采取保守治疗为主 ， 休息和功能性治疗 ， 自行拉伸训练 ， 脚后跟垫 ， 矫正鞋 ， 冰敷 ， NSAID ， 减肥 。 定制的矫正鞋和鞋垫有助于减少第一跖趾关节背屈 ， 有助于减少足底筋膜的最大张力 。 8周时与跟腱拉伸作用相比 ， 足底筋膜拉伸的效果更好 。
手术治疗：局限于筋膜切开而非去除骨刺 。 过去几十年内窥镜由于其康复时间短越来越引起人们的重视 ， 有效率可达 76% 。 对于腓肠肌萎缩的病人可以采用腓肠肌松解 ， 81% 的患者疼痛减轻 。
02
足跟垫萎缩
原因：足跟垫为跟骨下方 ， 富含脂肪的一块组织 。 本病好发生于50岁以上 ， 由于水分、胶原以及弹性的丢失 ， 造成足跟垫的萎缩 。
临床表现：疼痛多呈深部痛 ， 无放射性 ， 集中于跟骨结节中央承重部位 。 易被误诊为足底筋膜炎 ， 赤足行走或走在坚硬的表面易诱发 ， 少走路则减轻 。 跟骨结节足底侧易出现压痛 ， 与肿胀程度相关 。 疼痛通常与踝关节、足趾活动度及结节压迫无关 。
诊断：跟骨侧位片可用于测量足跟垫的厚度 ， 而MRI也不是必需的 ， 但是其可以说明足跟垫的肿胀与萎缩 。
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跟骨侧位像：AB 代表皮肤水平 ， CD 代表跟骨结节水平 ， EF 为二者之间连线 ， 其长度代表跟骨垫的厚度 。


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