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呼吸界|为什么有人手术，有人观察？磨玻璃结节观察后会有哪三种结果？怎么处理？


10月28日《呼吸界》与名医对话栏目「多维度甄别肺结节」系列直播邀请到中华医学会呼吸病学分会副主任委员、肺癌学组组长、解放军总医院呼吸与危重症医学部学术主任陈良安教授 ， 针对肺结节相关的热点问题进行专题剖析 ， 其中谈到了许多人关心的磨玻璃结节随访的问题 。
肺结节按照密度分类 ， 可以分为实性肺结节和亚实性肺结节 。 亚实性肺结节又包括纯磨玻璃结节（pGGN） ， 还有混杂性结节（mGGN） ， 也称部分实性结节 ， 表现为间质样改变 ， 中间实性 ， 周围是磨玻璃样 。
为什么会有磨玻璃结节？
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A：正常肺泡；B：肺泡腔的部分充盈；C：实质性间质和肺泡壁增厚异常；D：异常的肺泡间隙以及异常的间质和肺泡壁
磨玻璃结节比较特殊 ， 它有自己的影像病理基础 。 正常的肺泡（上图A）通过CT照出来有很好的透光度 。 当肺泡腔被脓液、水肿液、出血、炎症或细胞填充 ， 也可以是肺泡腔相关疾病（肺泡填充）或肺间质病所致 ， 还可以是增厚的间质或肺泡壁 ， 照出来的CT表现就是磨玻璃结节影 。
所以磨玻璃结节和其他的实性结节的影像病理基础是有区别的 。 这样一来 ， 磨玻璃结节可以是炎性改变 ， 也可以是间质性改变 ， 还可以是细胞增生的癌前病变 ， 甚至是早期腺癌的表现 。
磨玻璃结节影的重要特征
分叶征、空泡征、支气管充气征、血管集束征、牵拉征 ， 对肿瘤的诊断特别有意义 。
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磨玻璃结节影如果出现实性成分 ， 一定要提高警惕
陈良安教授提到 ， 磨玻璃结节影可以是一个动态变化 ， 刚开始可以是磨玻璃结节 ， 逐渐有实性成分出现 ， 最后实变 。
我们来看一个病例
46岁的黄叔叔在2017年体检的时候发现右下肺结节 ， 之后每年做一个胸部CT随访观察 ， 结节逐渐发生变化 。
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从2017年~2020年的随访动态观察 ， 一开始是磨玻璃结节 ， 后来逐渐变实、变大 ， 到2020年感觉实性成分明显增加 。 经过综合分析 ， 黄叔叔在2020年9月15日在全麻下行胸腔镜下右肺下叶切除术 ， 结果为右下叶肺浸润性中分化腺癌 。
为什么黄叔叔随访了4年多才做手术呢？会不会耽误病情？什么情况下需要手术？
什么样的病人适合随访？
结节的恶性概率评估
国际上基本是根据病人的危险因素、临床因素、Biomarker（生物标志物）、影像特征进行恶性概率的模型评估 ， 如果是低风险（恶性概率＜5%）则CT随访观察动态变化；中风险（恶性概率5%~65%）需再评估明确CT随访、非手术活检或手术切除；高风险（恶性概率＞65%）可进行手术切除 。
磨玻璃结节影随访会有哪三种结果？
基本上磨玻璃结节影随访是这几种结果：
1）结节没有变化；2）实性成分增多；3）结节消失 。
陈良安教授指出 ， 后两种都比较好处理 ， 关键是没有变化的磨玻璃结节影 ， 而且没变化占比83% ， 下一步该怎么办？
国际上建议 ， 结节大小＜3cm ， 磨玻璃结节影＞50%的时候 ， 要观察三个月：
1）如果是纯磨玻璃结节持续存在 ， 结节实性成分≥5mm可以手术；大小≥15mm ， 要密切观察或者手术；如果稳定至少要观察三年 。
2）如果是部分实性结节持续存在 ， 实性成分≥5mm可以手术；如果大小≥15mm可以手术 。
在CT随访时 ， 如果发现病灶大小无变化、实性成分增多 ， 或病灶缩小、出现实性成分的情况 ， 也需要引起重视 。
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