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康复|郑州市第九人民医院朱应征说老年偏瘫患者的康复( 二 )


关节活动度训练作用：维持关节正常的活动范围 ， 有效防止肌肉废用性萎缩的发生 ， 促进全身功能恢复;程序：被动—辅助—主动 。 内容：每个关节每天活动 2～3 次;关节活动范围应在正常范围的2/3以内;并注意保护关节 ， 避免不必要的损伤 。
早期肌力的训练：抗重力训练、支撑力、平衡力、髋关节力量训练 ， 早期离床训练(通过 坐位训练、起坐训练、站立训练)能提高步行能力;康复治疗内容：抗重力肌训练、患侧下肢负重支撑训练、患侧下肢迈步训练及站立重心转移训练等 。 早期康复目的是防治并发症 ， 为功能恢复打下良好基础 。
恢复期康复：卒中亚急性期后转入康复科或康复专科医院继续全面康复：开展认知、言语、吞咽、运动、感觉、心理、ADL等功能评估和康复 。 目的是为提高生活自理能力 ， 为回归家庭 ， 回归社会打下基础 。 慢性期康复：卒中慢性期转入社区医院或家庭继续康复：重点开展ADL和职业能力训练 ， 并进一步提高功能 ， 防止并发症 。
现代康复评定及康复治疗技术：认知、言语、吞咽障碍、肢体运动功能、心理、大小便的康复 ， 都需要康复医师及治疗师评定 ， 再进行对症康复治疗：认知功能训练、言语吞咽功能治疗 。
吞咽障碍的评定与康复：
• 中风后吞咽障碍发病情况概述：
• 中风后急性期吞咽障碍的发病率50% ， 其中1/3的吞咽障碍会发生误咽 ， 40%吸入者可无症状 ， 这一时期很容易导致吸入性肺炎 ， 因此有必要及早对吞咽障碍患者进行评定与康复 。 75%吞咽障碍者出院时恢复到完全经口进食 ， 约10%的吞咽障碍患者不能自然恢复 ， 需要专门的康复治疗参与 。
• 康复评定：咽部以上的正确评定可通过观察患者进食情况及口腔功能作出评定 。 仔细观察口的开口闭锁、舌的运动、有无流涎、软腭的上抬、吞咽反射、呕吐反射、牙齿状态、口腔内的卫生状况、构音、发声(开鼻声:软腭麻痹;湿性嘶哑：声带上部有唾液残留)、口腔内知觉、味觉等 。 咽部以下的正确评定 ， 通常可采用简易方法评定患者的吞咽功能 ， 有无吸入或误咽的发生 ， 可通过吞咽造影录像 ， 观察有无吞咽困难的表现 。
• 饮水试验：是另一种常用的吞咽功能检查方法 。 检查时患者去坐位 ， 以水杯盛温水30毫升 ， 嘱患者如常饮水 ， 注意观察患者饮水经过 ， 并记录时间 。
吞咽障碍的康复训练：分为不用食物的间接训练(基础训练)和在进食的同时 ， 通过调整食物的种类和体位 ， 应用辅助吞咽动作训练等的直接训练(摄食训练) 。
由于间接训练不用食物 ， 安全性好 ， 因此适用于各类轻重不同的患者 。 间接训练一般先于直接训练进行 ， 直接训练开始后仍可应用间接训练 。
常用的间接训练方法有：
• 下颌运动训练：可促进咀嚼功能作尽量张口 ， 然后松弛及下颌向两侧运动训练 。
• 声带内收训练：可以达到屏气时声带闭锁 ， 防止食物进入气管 。
• 冷刺激：能有效的强化吞咽反射 ， 反复训练可使之易于诱发且吞咽有力 。 流涎过多时可对患侧面颊进行冷刺激直至皮肤发红 。
• 声门上吞咽训练 ， 又称屏气吞咽 ， 具体做法是：进食-屏气-吞咽-咳嗽 ， 原理是：憋住呼吸使声门闭锁 ， 气压加大 ， 吞咽时食块不易进入食管 ， 吞咽后咳嗽可以清除残留在咽部的食物残渣 。
• 口唇闭锁训练：可以改善食物和水从口中漏出 ， 可以让病人自己对着镜子练张闭口 ， 也可以辅助训练 。
• 舌的运动训练：可以促进对食丸的控制及咽部的输送能力 。
• 构音训练：吞咽困难患者常伴构音障 ， 通过构音障碍训练可以改善吞咽有关器官的功能 。
• 咳嗽训练：强化咳嗽有利于排出吸入和误咽的食物 ， 促进喉部闭锁 。
• 促进吞咽反射训练：用手指反复摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤可引起下颌的上下运动和舌部的前后运动继而引发吞咽 。 此法可用于口中含有食物却不能发生吞咽运动的病人 。
• 吞咽障碍电刺激治疗 。
• 食物选择：首要条件适宜于口腔内移送和吞咽 ， 不易误咽 ， 其特征如下：柔软 ， 密度及性状均一;有适当粘度 ， 不易松散;通过口腔和咽部时容易变形;不易在粘膜上
• 安全管理：防止摄食训练中的误咽 ， 消除、减少误咽：搜索最佳方法、选择安全食品 。
• 减少细菌的误咽、胃液返流：注意口腔卫生、进食后上抬头部 。
• 防止肺炎发生：加强排痰训练、咳嗽训练等来提高咳出能力 ， 尤其要注意不显性误咽 。
康复治疗技术：
运动疗法：关节活动度训练、软组织牵伸技术、肌力训练技术、神经发育疗法：Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、PNF技术等 ， 还有运动再学习疗法、强制性使用运动疗法等 。
作业疗法;日常生活活动训练、转移训练、手功能训练等 。
物理因子治疗：电疗法：低频、中频、离子导入等;神经肌肉电刺激疗法：TENS疗法：镇痛、降肌张力缓解痉挛;电体操疗法增强肌力;光疗法、超声疗法、磁疗法、水疗法、冷疗法、蜡疗法等 。


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