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青年中医李铎|浅析《伤寒论》中“痞证”的相关类型

“痞”是患者自觉胃脘部满闷痞塞、扪之濡软不痛的一类证候 。 可由太阳病失治误治 ， 致使无形热邪结于心下 ， 气机壅滞 ， 可形成热痞 。 证见心下痞、按之濡 ， 心烦、口渴 ， 苔黄 ， 脉关上浮 。 治宜泄热消痞 ， 方用大黄黄连泻心汤 。 若病兼表阳虚 ， 见恶风 ， 自汗者 ， 又当泻热消痞与扶阳固表同时并举 ， 予附子泻心汤 。
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若太阳病误下 ， 胃虚热陷 ， 亦可致痞 。 胃虚热壅、寒热中阻则心上痞塞；升降失常 ， 浊阴不降则呕 ， 清阳不升则下利 。 治宜和中降逆 ， 泄热消痞 ， 用半夏泻心汤 。 若兼干噫食臭、腹中雷鸣等食水停滞证 ， 又宜和胃消痞、散水消滞并举 ， 于半夏泻心汤内减干姜之量加生姜(即生姜泻心汤)主之 。
若中气大虚 ， 病利俱甚 ， 出现“其人下利日数十行 ， 谷不化 ， 腹中雷鸣 ， 心下痞硬而满 ， 干呕 ， 心烦不得安”者 ， 又当补中和胃 ， 降逆消痞 ， 于半夏泻心汤中重用甘草(即甘草泻心汤)主之 。
《伤寒论》中关于痞证的论述有五 ， 但归纳起来 ， 只有热宿及寒热错杂痞两大类型 。 热陷胃中、邪热壅滞者为热病 ， 治宜攻邪为主；胃虚热邪内陷、寒热中阻者为寒热错杂痞 ， 治宜补泄兼施 。
热痞证用大黄的道理
太阳病误下后 ， 邪热乘势陷入中焦 ， 使胃气壅滞 ， 遂发热痞 。 治热痞而用大黄 ， 其因有二：
1.大黄苦寒 ， 气味俱厚 ， 气厚则轻扬宣泄 ， 味厚则重浊泻下 。 泻心汤中的大黄用法是以麻沸汤(即开水)渍泡绞汁 ， 这样就能专取其气 ， 即可充分利用其轻清宣泄之功 ， 又可远其推墙倒璧之力 ， 因而用治无形热聚气壅的病证 ， 则恰到好处 。
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2.泻心汤中的芩、连守而不走 ， 但有清热之功 ， 而无开结之力 ， 与大黄相伍 ， 则清热消痞兼而有之 ， 用治热痞 ， 十分合拍 。 吴又可说：“黄连味苦而性滞 ， 寒而气燥 ， 与大黄均为寒药 ， 大黄走而不守 ， 黄连守而不走 ， 一燥一润 ， 一通一塞 。 ”这样 ， 相须相济 ， 相辅相成 ， 而痞证可愈 。
热痞兼表证及热痞兼表阳虚证区别：
论中第七条：“病有发热恶寒者 ， 发于阳也；无热恶寒者 ， 发于阴也 。 ”凡恶寒发热同时出现者 ， 为表未解；恶寒而不发热 ， 且有汗出者 ， 为表阳虚 。 热痞兼表者 ， 乃心下痞 ， 而兼见发热恶寒 ， 头身痛等表证 ， “当先解表 ， 表解乃可攻痞 ， 解表宜桂枝汤 ， 攻里宜大黄黄连泻心沥 。 ”热痞兼表阳虚者 ， 乃“心下痞 ， 而复恶寒汗出” ， 治宜泄热消痞、扶阳固表 ， 予附子泻心汤 。
青年中医李铎|浅析《伤寒论》中“痞证”的相关类型
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【青年中医李铎|浅析《伤寒论》中“痞证”的相关类型】生姜泻心汤证与旋覆代赭汤证区别：
生姜泻心汤证的病机乃由胃虚热聚 ， 水食不化所致 。 由于寒热中胜、气机窒塞 ， 则心下痞硬；胃虚食滞不化 ， 则干噫食臭；水气内停 ， 下走肠间 ， 则肠鸣下利 。 概括言之生姜泻心汤证乃属水饮食滞之痞证 ， 临证时 ， 当以“干噫食臭(上)”、“心下痞硬(中)”、“腹中雷鸣下利(下)”为辨证要点 。 第162条：“伤寒汗出 ， 解之后 ， 胃中不和 ， 心下痞硬 ， 干噫食臭 ， 胁下有水气 ， 腹中雷鸣而下利者 ， 生姜泻心汤主之 。 ”
青年中医李铎|浅析《伤寒论》中“痞证”的相关类型
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旋复代赭汤证的病机乃由胃虚痰阻、胃气上逆所致 。 因胃虚痰阻 ， 气机壅滞 ， 故心下痞硬；虚气上逆则噫气不除；由于既无热邪又无食滞 ， 故其噫气而无食臭 。 临证时 ， 当以“噫气不除(上)”、“心下痞硬”(中)”为辨证要点 。 第166条：“伤寒发汗 ， 若吐、若下 ， 解后 ， 心下痞硬 ， 噫气不除者 ， 旋覆代赭汤主之 。 ”


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