违规装载，机毁人伤，记三晋通航B8038号机2009.11.23东王庄空难
老朋友运-5又和各位小伙伴见面了
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本厂长绘制的大同航空涂装的三晋通航B-8038号运-5运输机二视图
2009年11月23日 ， 山西省大同市东王庄军民合用机场（位于山西省大同市区东南10公里） ， 一家隶属于山西三晋通用航空公司（成立于2003年1月13日 ， 隶属于山西省体育局 ， 机队规模为18架 ， 机型为运-5、运-5B和运-12 ， 但是在2012年之前 ， 该公司所有飞机都还保留着山西省体育局大同通用航空公司的涂装）的运-5型运输机（民航注册编号B-8038 ， 生产序列号4705517 ， 1976年11月由南昌的国营320厂——今洪都航空工业集团出厂 ， 至事发时机龄33年 ， 总飞行时长5505小时又11分钟 ， 起降12092次 ， 是一架老机 。 总共进行过6次大修 ， 最后一次大修时间为2009年7月24日 ， 大修后飞行了36小时又22分钟 ， 值得一提的是 ， 该机在最后一次大修的时候在上翼翼端加装了小翼 ， 以提高升力）正在进行起飞前准备工作 ， 该机装备一台由国营331厂（今中国航发南方工业有限公司）1976年1月28日出厂的活塞-5型活塞引擎（生产序列号H5761060） ， 引擎总使用时间为2663小时又52分钟 ， 最后一次翻修时间为2009年5月19日 ， 翻修后使用时间为36小时又32分钟 。
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三晋通航涂装的B-8763号运-5 ， B-8038号与之同型 ， 但是涂装不同 。 拍摄：雨夜看星
该机当天要执行的是一趟某军事救援装备科研项目的试伞投放作业任务（试验方为航宇救生装备有限公司 ， 根据该公司和三晋通航的租赁合同 ， B-8038号机由航宇救生装备有限公司租用在东王庄机场进行空投物体的试伞飞行 ， 计划飞行12架次 ， 当天为第3架次） ， 当天有2名飞行员（都拥有机长资质）和3名试伞员登机 ， 载有空投试伞“物体”一台 ， 重398.2公斤 ， 加上2名飞行员和3名试伞员的重量总重783.2公斤 ， 加油量1200升（航空燃油和润滑油） ， 机体空重3340公斤 ， 当天飞机装载总量在运-5运输机最大载重1400公斤允许范围内 。
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当天天气情况为碧空 ， 天气晴朗 ， 东风每秒0.5~1米 ， 能见度约8公里 ， 气象条件适航 。
B-8038号机责任机长时年52岁 ， 毕业于大同航空运动学校 ， 拥有初教-6、运-5、轻型运动机和滑翔机的飞行执照 ， 总飞行时长为2690小时 ， 其中1772小时在运-5上获得 ， 取得运-5机长资质后作为机长飞行时间为1321小时 。 当天他坐在飞机驾驶舱左座负责操纵飞机 。
B-8038号机副驾驶时年50岁、拥有机长资质 ， 毕业于大同航空运动学校 ， 拥有初教-6、运-5、运-12、轻型运动机和滑翔机的飞行执照 ， 总飞行时长为4860小时 ， 其中1528小时在运-5上获得 ， 取得运-5机长资质后作为机长飞行时间为1406小时 。 当天他坐在飞机驾驶舱右侧负责监视仪表和对地联络 。
两名飞行员的飞行执照都在有效期内 ， 当年大体检合格 ， 飞行前8小时休息良好 ， 没有身体不适情况 ， 飞行前没有服药和饮酒 。
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本厂长绘制的大同航空涂装的三晋通航B-8038号运-5运输机细节1
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本厂长绘制的大同航空涂装的三晋通航B-8038号运-5运输机细节2
三名试伞员登机后按照计划 ， 两名坐在前舱靠近驾驶舱的位置（起配重的作用） ， 一名坐在舱门位置负责空投试伞“物体” 。
按照当天的飞行计划 ， 机组在9时整进入机场准备 ， 10时50分完成准备 ， 负责地面联络的副驾驶请示开车 。
副驾驶：“8038请求开车 。 ”
地面指挥：“8038 ， 可以开车 。 ”
B-8038号机于10时51分启动引擎 ， 机组进行完例行的引擎检查 ， 显示引擎运行正常 ， 随后副驾驶向地面指挥申请滑行 。
副驾驶：“8038申请滑出 。 ”
地面指挥：“8038 ， 可以滑出 ， 70°风每秒0.3米 ， 向南起飞（东王庄军民合用机场就是16号跑道） 。 ”
副驾驶：“向南起飞 ， 8038明白 。 ”
10时56分 ， B-8038号机缓缓滑行到了东王庄机场16号跑道起飞点 ， 机组随后进行试大车（全功率地面试车） ， 显示一切正常后机组于10时59分申请起飞 。
副驾驶：“8038请求起飞 。 ”
地面指挥：“8038 ， 东风每秒1米 ， 检查好可以起飞 。 ”
副驾驶：“8038明白 。 ”
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大同东王庄机场一角 ， 拍摄：airforceeight
在得到地面指挥员“可以起飞”的指令后 ， 机长松开刹车 ， 操纵飞机开始加速滑跑 。 东王庄机场跑道虽然只有900米长 ， 但由于运-5运输机拥有十分优秀的短距离起降性能 ， B-8038号机仅仅只滑行了300米就离地而起 。
但目送飞机起飞的地面指挥眼看飞机离地只有3米就出现仰角增大明显的姿态 。
地面指挥：“8038 ， 顶住杆！顶住杆！”
连续的“顶住杆”指令下达后未见B-8038号机仰角减小 ， 反而继续增大 ， 在飞机离地高30米的时候 ， 仰角超过20°并向左产生了小坡度 ， 随即飞机开始失速 ， 高度开始丢失、仰角减小但下降速率越来越大 。
地面指挥：“8038 ， 顶住杆啊 ， 你要掉下来了！”
……
11时整 ， 三晋通用航空B-8038号运-5运输机以接近停机角（指飞机在正常停机状态时机身纵轴与地面水平线之间的夹角）状态在16号跑道东侧33米处重重接地 ， 接地后又依靠惯性往前冲了20多米后方才停在距离跑道南端220米处的草地上 ， 飞机停下时纵轴方向120° ， 与跑道夹角36° 。 飞机的第一触地点距离16号跑道南端244米、左侧道肩15.5米处 ， 自第一接地点到飞机停止位置有长达20.3米的地面擦痕 。 无其他散落物 ， 无其余地面物体损失 。
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在飞机离地后不久 ， 机场很多人都发现飞机飞行姿态不正常 ， 立即宣布紧急情况 ， 所以飞机在触地的时候 ， 机场消防车、救护车和机场值班车辆都已经发动开出待命点 ， 1分钟后就抵达坠机现场 。 同时 ， 机场运行控制值班室值班员立即拨打120急救中心和大同市第三人民医院 ， 并按照应急处置程序通报了三晋通航方面 。 11时01分 ， 机场救援人员赶到坠机现场 ， 先后将3名重伤的试伞员和2名轻伤的飞行员先后从飞机残骸中救出 ， 机场医务处的医生对伤员进行初步检查处理后安置在担架上等待120急救车的到来 。 驻扎在东王庄机场的空军警卫部队对坠机现场进行封锁 ， 机务地勤人员对飞机冒烟的引擎用灭火瓶进行喷射灭火 ， 在烟雾散去后对其进行检查 ， 确认没有明火且无起火隐患点 。 11时25分 ， 大同市120急救中心的急救车到达 ， 5名伤员随后被送往大同市第三人民医院救治 。
2名机长轻伤并无大碍 ， 但3名试伞员伤势较重：前舱1名试伞员胸口椎体骨折合并截瘫、多发肋骨骨折、骨盆骨折、右髋臼骨折；另1名试伞员骨盆骨折、右髋臼骨折、左额骨左眼眶外侧壁骨折；负责空投的试伞员右跟骨骨折、右股骨骨折 。 因此这3名重伤员被转送至北京积水潭医院继续治疗 ， 均无生命危险 。
根据机务地勤人员的检查 ， B-8038号机尾轮从连接处折断 ， 左、右起落架分别向前外方向折断；右升降舵折断 ， 左、右下翼折断 ， 左上翼受损；引擎舱与驾驶舱连接处分离；引擎前部触地 ， 1片螺旋桨桨叶折断、其余2片桨叶扭曲变形；机身蒙皮多处褶皱变形 ， 整架飞机严重受损 。
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B-8038号机东王庄空难按照《民用航空器飞行事故等级》3.2.3条规定被被定义为一般飞行事故 ， 事故调查由民航华北地区管理局组织调查 。
调查组抵达东王庄机场后 ， 通过现场勘察、核对维修记录、询问目击者、调看机组人员档案等方式先后排除了飞机本身机械故障、超载、机组失能、气象因素以及地面指挥失误导致事故的可能性 。
不过在调看了试验方提供的飞行试验报告表 ， 调查组发现了端倪：试验型号为0170的空投物重量350公斤 ， 但是调查组在现场对空投物进行分解后分别称重 ， 测得实际重量为398.2公斤 。 而三晋通航的运5舱门入口处规定装载量上限为300公斤 ， 此次飞行时该位置除放置一件重398.2公斤的空投物 ， 还坐着1名试伞员 ， 按照试伞员体重75公斤计算 ， 此处实际载重重量达473.2公斤 ， 超出标识装载重量173.2公斤 。
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但此时有一个问题需要解释 ， 因为在11月21日B-8038号机成功的进行了2次试伞飞行 ， 舱门位置的重量同样也超重了173.2公斤 ， 却为何没有出事？
调查组在查看第1和第2次飞行的作业记录时发现：这两次飞行飞机上一共搭载了4名试伞员 ， 除了坐在舱门处的1名试伞员外 ， 其余3人都坐在靠驾驶舱的位置起到了配重的作用 ， 故前两次飞行顺利完成 。 而11月23日的飞行中前舱只坐着2名试伞员 ， 就意味着比前两次飞行少了75公斤的配重 ， 且根据3名幸存试伞员的询问笔录 ， 1名位于前舱的试伞员在起飞过程中没有抓紧扶手 ， 惯性使他后移至机舱后部 ， 加重了飞机重心后移 ， 配载失衡（后部重量又增加了75公斤） ， 导致飞机离地后立即出现上仰 。
飞机姿态出现非正常上仰后 ， 机长立即向机舱内的试伞员们喊话“向前靠 ， 向前靠” ， 但由于后移人员已经摔倒在机舱地板上 ， 且飞机呈上仰姿态 ， 无法短时间移动至前舱 ， 配载失衡状态未能改变 。
由于当时飞机飞行高度低 ， 俯仰操纵效能差 ， 虽然机组尽全力前顶操纵杆 ， 但是依旧无法克服飞机上仰力矩 ， 最终导致飞机在离地起飞后仅15秒就失速触地 。
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本厂长绘制的大同航空涂装的三晋通航B-8038号运-5运输机细节3
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本厂长绘制的大同航空涂装的三晋通航B-8038号运-5运输机细节4
由此 ， 调查组得出了三晋通用航空B-8038号机东王庄空难的结论：这是一起由于未按照要求装载 ， 造成飞机重心后移 ， 同时在起飞过程中1名试伞员因未能固定位置而不自主的向后移动 ， 加重了飞机重心的后移 ， 配载失衡 。 机组难以控制飞机 ， 最终导致飞机失速触地的一般飞行事故 。
【违规装载，机毁人伤，记三晋通航B8038号机2009.11.23东王庄空难】对此 ， 调查组提出了三条安全建议：
1、三晋通航应加强飞行组织 ， 特别是对各类试验飞行进行前的安全评估；对公司执管的运-5型运输机如何配载应进行研究并制定相关规定 ， 在装载货物、设备和人员时 ， 应该按照飞机设计的载荷参数严格执行 。
2、三晋通航应加强管理 ， 飞行前应对乘机人员进行安全教育和安全警示 ， 讲解遵守事项 ， 使所有乘机人员了解和掌握相关规定和要求 。
3、建议三晋通航和飞机制造厂家联系 ， 在机舱座椅上配备安全带 ， 防止飞机在起降过程中人员移动 。
机型：运-5运输机
乘员：机组2人+载员14人
长度：12.69米
翼展：18.18米
高度：5.35米
空重：3340千克
最大起飞重量：5250千克
最大商载：1400千克
发动机：一台活塞-5型星形活塞发动机 ， 单台1000马力 。
经济巡航飞行速度：160千米每小时
最大航程：845千米
实用升限：4500米
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