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情况|请注意！交通事故这些情况医保不报销

本报讯 （采访人员 王江黎） 近日，市民张女士骑电动车上班途中与私家车发生剐蹭小腿擦伤，到医院就医花了不少钱，却被告知医保不报销。张女士很不解，为什么自己参了保、受了伤，在定点医院就医却不能报销。这到底是哪个环节出了问题？在交通事故中，还能不能把医保当作“平安全能保”？采访人员就张女士的情况联系了市医保局。
据相关负责人告知，车祸的医保报销也有很多情况，不是所有的车祸都可以用医保报销。自己无过错情况下发生的车祸，一般来说，医保不能报销。根据我国《社会保险法》第三十条规定，交通事故等存在第三方责任人的情况，应由第三方责任人承担医疗费用，医保不能予以报销。如果有第三方责任人的情况下，参保人自行到医院就医，不对医生说明受伤的真实原因，而是让医生按照自己意外跌倒等原因进行治疗并利用医保报销，就涉及欺诈骗保，是违法行为。
针对张女士上班途中发生的车祸，首先要按照事故的责任来确定医疗费用的支付主体。如果是对方承担全部责任或主要责任，则由对方支付医疗费用；如果肇事者逃逸，则要由工伤保险先行支付参保人的医疗费用，工伤保险有权事后追偿。如果参保人在交通事故责任认定中承担主要责任，则无法认定为工伤，医疗费用应由医疗保险支付。
那么，同样是医保参保人，为什么有时候报销比例不一样？相关负责人表示，可能有以下几种情况：一是不同等级的医疗机构，报销比例有所差异。国家鼓励患者小病在基层医院看，大病再去大医院看。医保部门为了对患者起到引导作用，在基层医院报销比例比在大医院高，有些地方基层医院的起付线也设置得比在大医院更低。
二是在就诊的医疗机构等级相同的条件下，职工医保和居民医保的报销比例不同。由于职工医保与居民医保在参保和筹资上有差别，职工医保年人均缴费几千元，居民医保年人均缴费只有几百元，因此报销待遇不同。在就诊的医疗机构等级相同的情况下，报销的比例费用也不同，职工医保的报销比例要稍微高一些，报销的钱也多一些。
三是在医疗机构和参保类型都相同的情况下，职工医保的参保人是否在职也会对报销比例有影响。一般来说，职工医保的参保人，退休人员的报销比例比在职职工的高。在同等级的情况下，公立医院和民营医院报销比例一致。医保政策规定，只要是在定点医疗机构就医，报销比例只与参保人的身份（职工、居民，在职、退休等）和医疗机构的级别有关，与医疗机构的公立、民营属性无关。因此参保人完全不用担心去民营医院看病报销得少，可以根据自己的需要来选择医院。
【来源：华商网】
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