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变异|"绿宝书"丨冠状动脉常见的生理变异

冠状动脉的生理变异范围很大 ， 从一根血管的长短、粗细、分支数目、行走位置到供血范围 ， 都可能发生生理性变异 。下面着重介绍几种重要的生理性变异 ， 即冠脉优势型、冠脉开口、后降支生理变异和心肌桥 。
冠脉优势型血管分布
冠状动脉有右优势型、左优势型和均衡型分布 。
（1）右优势型
右冠状动脉发出后降支及左室后支 ， 既往多是靠尸检和冠脉造影统计 。随着冠脉CTA检查普及 ， 目前又多了新的统计方法 。至于具体的百分比 ， 各文献著作差异较大 ， 但有一点是可以肯定的 ， 大多数人是右优势型 ， 占到80%左右 。
（2）左优势型
左回旋支粗大 ， 发出左室后支（一只或数支）和后降支 ， 右冠状动脉很短 ， 到锐缘支就结束了 。这种类型所占比例不到10% ， 甚至有报道仅占3%~5% 。
（3）均衡型
右冠状动脉发出后降支而没有发出左室后支 ， 左室后支由左冠状动脉发出 ， 属于均衡型 。如果右冠状动脉发出后降支和左室后支 ， 左冠状动脉也发出后降支和左室后支 ， 这样也属于均衡型 。这种类型所占比例约10% 。
这样看来有个简单记忆方法 ， 后降支所占地盘和左室后支所占地盘各积一分 ， 看看左右冠状动脉分支分布地盘 ， 哪个积分高 ， 就是那边优势型 ， 战成平手就属于均衡型 。
其实 ， 优势型就是人为定义 ， 其落脚点就是 ， 如果是左优势型的患者 ， 左回旋支粗大 ， 供血范围广 ， 那么回旋支阻塞是否需要积极开通就要多一份考量 。
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图1. 左优势型、右优势型及均衡型冠脉血管分布示意图 。
冠脉CTA上用容积再现法重建的三维图形 ， 显示右优势型、均衡型、左优势型的冠状动脉（图2） 。
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图2. 左优势型、右优势型及均衡型冠脉CTA血管重建 。
冠脉开口变异
大多数人的主动脉窦内仅发出左冠状动脉和右冠状动脉 ， 有少部分人的动脉圆锥支直接从左或右主动脉窦发出 ， 就叫副冠状动脉（图3） 。既然开口会多 ， 当然也会少 ， 有时左右冠状动脉会开口于同一侧的主动脉窦内 。有些人先天性右冠状动脉缺如（属于病理性变异范围） ， 这种人多伴有先天性心脏病 ， 在做心脏手术时不能交叉灌注 ， 手术难度很大 。如果术前不考虑周全 ， 碰到这种突发状况就很棘手 ， 所以先天性心脏病手术前一般要做冠脉造影 。
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图3. 冠脉开口变异示意图 。
如果一位患者有右侧副冠状动脉 ， 在右室造影时 ， 如果造影导管伸到这个位置 ， 当经验不足时很可能认为右冠状动脉完全闭塞 。同样的情况也可能发生在左冠状动脉 。另外 ， 如果一个人的左主干很短 ， 造影导管很可能直接越过左主干而伸到前降支或回旋支近端 ， 就可能误认为发生另外一侧的完全闭塞 。所以 ， 了解冠脉生理和病理变异对冠脉造影结果判定很重要 。
后降支生理变异
正常后降支多由右冠状动脉在室间沟和房间沟交汇的后十字交叉处发出 ， 也有的后降支由粗大的锐缘支发出 ， 还有一种情况是 ， 右冠状动脉还不到后十字交叉就早早发出后降支 ， 而相应仍然沿右侧后房室沟行走的这一段血管称右房室动脉 ， 由它发出左室后动脉 。左优势型患者后降支可以由左冠状动脉回旋支在后十字交叉处发出（图4） 。
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